颅脑疾病病人的护理课件1

颅脑疾病病人的护理颅脑疾病病人的护理1颅内压增高1颅脑损伤2Contents目录颅内压增高1颅脑损伤2Contents目录21掌握颅内压增高的概念、临床表现、治疗及护理2熟悉颅脑损伤病人的护理3了解脑疝的急救、处理原则目的要求1掌握颅内压增高的概念、临床表现、治疗及护理2熟悉颅脑损伤病3第一节颅内压增高第一节颅内压增高4概要1.颅内压（ICP）颅腔内容物对颅腔的压力第一节颅内压增高概要1.颅内压（ICP）第一节颅内压增高5（1）颅腔成人1400~1500ml第一节颅内压增高（1）颅腔成人1400~1500ml第一节颅内压增高6（2）颅腔内容物脑组织脑脊液血液第一节颅内压增高（2）颅腔内容物脑组织脑脊液血液第一节颅内压增高72.颅内压的调节脑组织：几乎无调节作用脑脊液：主要因素（仅占颅内容积10%）血液：血管舒缩，调节迅速临界点：5％第一节颅内压增高2.颅内压的调节脑组织：几乎无调节作用第一节颅内压增高83.颅内压增高持续>2.0kPa

(200mmH2O)正常值：成人：0.7~2.0kPa

(70~200mmH2O)儿童：0.5~1.0kPa

(50~100mmH2O)第一节颅内压增高3.颅内压增高持续>2.0kPa(200mmH2O)9【病因及发病机制】颅腔内容物的体积增大

脑组织(脑水肿)脑脊液(脑积水)血液（回流受阻或过度灌注）颅内占位性病变:血肿、肿瘤、脓肿等颅腔的容积变小:先天性畸形、凹陷性骨折第一节颅内压增高【病因及发病机制】颅腔内容物的体积增大第一节颅内压增高10【病理生理】颅内压增高的后果脑血流量减少：脑组织缺血缺氧→加重脑水肿→ICP↑↑脑疝：脑组织移位→压迫脑干→抑制循环和呼吸中枢两者最终导致呼衰是颅内压增高的危象，死亡主因第一节颅内压增高【病理生理】颅内压增高的后果是颅内压增高的危象，死亡主因第一11提示暴力较重，合并脑损伤可能性较高理想温度：肛温32—34℃颅内血肿一经确诊立即手术清除颅腔内容物对颅腔的压力Glasgow昏迷评分法继发--伤后逐渐出现，进行性加重开放性骨折应予抗生素预防感染严密观察病情变化:意识、瞳孔、神经系统及生命体征。争取在12小时内清创伤后早期出现中等程度发热——组织创伤反应枕骨大孔疝：小脑扁桃体、延髓---------→椎管脑积水者，行脑脊液分流术引流量<500ml/d二、颅骨骨折病人的护理争取在12小时内清创常伴有硬脑膜破裂，引起脑脊液外漏继发性：伤后一定时间出现，如脑水肿、颅内血肿血液（回流受阻或过度灌注）降温速度：每小时下降1℃包括脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤【临床表现】1.颅内高压三主征2.意识障碍3.库欣反应：早期BP↑,P↓,R↓(二慢一高)失代偿后BP↓，脉搏细弱，呼吸不规则4.脑疝的表现第一节颅内压增高提示暴力较重，合并脑损伤可能性较高【临床表现】1.颅内高压三12颅内压增高三主征喷射状呕吐头痛视乳头水肿第一节颅内压增高颅内压增高三主征喷射状呕吐头痛视乳头水肿第一节颅内压增高13脑疝小脑幕切迹疝：颞叶海马回、钩回-------------→脑干、动眼N小脑幕切迹裂孔枕骨大孔疝：小脑扁桃体、延髓---------→椎管枕骨大孔脑疝小脑幕切迹疝：颞叶海马回、钩回-----------14(1)枕骨大孔疝严重颅内压增高压迫颈部神经根：枕部疼痛、颈项强直及强迫头位压迫延髓生命中枢：呼吸和循环障碍发生较早早期可呼吸骤停而死亡瞳孔及意识改变晚第一节颅内压增高(1)枕骨大孔疝严重颅内压增高第一节颅内压增高15(2)小脑幕切迹疝颅内压增高三主征进行性意识障碍：嗜睡－浅昏迷－深昏迷压迫症状：动眼N：患侧瞳孔散大（早期缩小）脑干：生命体征紊乱锥体束征：对侧肢体偏瘫、病理征阳性第一节颅内压增高(2)小脑幕切迹疝颅内压增高三主征第一节颅内压增高16【辅助检查】CT：首选MRI脑血管造影X线腰椎穿刺

第一节颅内压增高【辅助检查】CT：首选第一节颅内压增高17CTCT18MRI亚急性期脑出血禁忌：心脏起搏器体内留有金属异物MRI亚急性期脑出血禁忌：19脑血管造影注入造影剂脑血管造影注入造影剂腰椎穿刺颅内压明显增高时应禁忌，避免出现脑疝腰椎穿刺颅内压明显增高时应禁忌，避免出现脑疝21【处理原则】处理原发病手术去除占位性病变脑积水者，行脑脊液分流术降低颅内压病因不明或暂时不能去除病因限制液体入量应用脱水剂、利尿剂和糖皮质激素冬眠低温疗法对症处理第一节颅内压增高【处理原则】处理原发病第一节颅内压增高22快速静脉输入甘露醇、速尿等躁动：寻找原因，适当镇静，忌强制约束0kPa(200mmH2O)严密观察病情变化:意识、瞳孔、神经系统及生命体征。较大血肿：穿刺抽吸、局部压迫包扎无菌敷料覆盖，加压包扎避免剧烈咳嗽和便秘,禁高压灌肠二、颅骨骨折病人的护理包括脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤颅腔内容物的体积增大颅内占位性病变:血肿、肿瘤、脓肿等继发--伤后逐渐出现，进行性加重绝对卧床休息，头部抬高15°～30°常伴颅骨骨折、头皮可见外伤痕迹包括脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤逆行性健忘P132脑组织移位→压迫脑干→抑制循环和呼吸中枢早期BP↑,P↓,R↓(二慢一高)有无CSF漏、呕吐及呕吐物的性质伤后即发生高热——中枢性高热【护理诊断】脑组织灌注异常液体不足疼痛潜在性并发症脑疝第一节颅内压增高快速静脉输入甘露醇、速尿等【护理诊断】脑组织灌注异常第一节23【护理措施】第一节颅内压增高【护理措施】第一节颅内压增高24（一）一般护理

体位：平卧，抬高床头15°～30°

给氧饮食与补液：频繁呕吐者应禁食，以防吸入性肺炎控制液体摄入量，﹤2000ml/日4.生活护理第一节颅内压增高（一）一般护理体位：平卧，抬高床头15°～30°第25（二）病情观察意识：意识障碍的程度--反映脑损伤的轻重分级：清醒-嗜睡-浅昏迷-中昏迷-深昏迷

Glasgow昏迷评分法

第一节颅内压增高（二）病情观察意识：第一节颅内压增高26最高15分，意识清醒；＜8分，昏迷；最低3分，脑死亡Glasgow昏迷评分法最高15分，意识清醒；＜8分，昏迷；最低3分，脑死亡Gla272.瞳孔：是否等圆、等大对光反应灵敏度肢体功能：肌力自主活动阳性病理征第一节颅内压增高2.瞳孔：第一节颅内压增高28生命体征：测量顺序：R→P→BP注意T变化：伤后早期出现中等程度发热——组织创伤反应伤后即发生高热——中枢性高热伤后数日T升高——合并感染注意R节律和深度、P快慢和强弱、BP变化：BP↑，P缓慢而有力，R深慢——颅内压升高第一节颅内压增高生命体征：第一节颅内压增高29第一节颅内压增高（三）预防颅内压骤升休息确保呼吸道通畅吸痰时注意：管径细、动作轻、彻底有效吸痰避免剧烈咳嗽和便秘,禁高压灌肠及时控制癫痫发作第一节颅内压增高（三）预防颅内压骤升30（四）对症护理高热：有效降温，必要时冬眠低温疗法头痛：止痛剂（禁用吗啡和哌替啶）躁动：寻找原因，适当镇静，忌强制约束第一节颅内压增高（四）对症护理高热：有效降温，必要时冬眠低温疗法第一节颅31（五）脱水、激素治疗的护理准确记录24h出入量定时监测血电解质按医嘱给药，加强观察及护理第一节颅内压增高不良反应：应激性溃疡、感染不良反应：心肝肾受损、电解质紊乱（五）脱水、激素治疗的护理准确记录24h出入量第一节颅内压32(六）脑疝的急救与护理保持呼吸道通畅、给氧快速静脉输入甘露醇、速尿等密切观察呼吸、心跳及瞳孔的变化

做好紧急术前准备呼吸骤停者立即进行气管插管及辅助呼吸第一节颅内压增高(六）脑疝的急救与护理保持呼吸道通畅、给氧第一节颅内压增33（七）脑室引流的护理引流管放置目的：引流血性脑脊液减轻脑膜刺激症减少蛛网膜粘连术后早期控制颅内压引流袋高于侧脑室10-15cm引流量<500ml/d第一节颅内压增高（七）脑室引流的护理引流管放置目的：第一节颅内压增高34（七）脑室引流的护理无菌操作，妥善固定，保持通畅观察并记录量、颜色、性状每日更换引流袋、更换时夹管防CSF逆流引流时间<5-7天，开颅手术<3-4天拔管前试行抬高或夹闭引流管第一节颅内压增高（七）脑室引流的护理无菌操作，妥善固定，保持通畅第一节颅35第一节颅内压增高（八）冬眠低温疗法的护理使用：先静脉给予足量冬眠药物，进入昏睡状态再物理降温停止：停物理降温停药体温自然回升单人房，光线宜暗，室温18-20℃第一节颅内压增高（八）冬眠低温疗法的护理单人房，光线宜暗，36心肝肾受损、电解质紊乱颅内血肿一经确诊立即手术清除肢体瘫痪（血肿压迫所致的神经局灶症状和体征）凹陷性---如有脑组织受压或凹陷直径大于5cm，深度达1cm者，应予手术修复（八）冬眠低温疗法的护理常伴颅骨骨折、头皮可见外伤痕迹降温速度：每小时下降1℃脑疝P124凹陷性---如有脑组织受压或凹陷直径大于5cm，深度达1cm者，应予手术修复最高15分，意识清醒；（八）冬眠低温疗法的护理较大血肿：穿刺抽吸、局部压迫包扎降温速度：每小时下降1℃密切观察呼吸、心跳及瞳孔的变化避免剧烈咳嗽和便秘,禁高压灌肠按医嘱给药，加强观察及护理脑组织移位→压迫脑干→抑制循环和呼吸中枢颅腔的容积变小:先天性畸形、凹陷性骨折颅内压增高的概念、临床表现、治疗及护理较大血肿：穿刺抽吸、局部压迫包扎降温速度：每小时下降1℃理想温度：肛温32—34℃复温：不可过快，以防颅内压反跳严密观察病情变化:意识、瞳孔、神经系统及生命体征。收缩压<70mmHg，或脉搏>100次/分，呼吸减慢，终止治疗并发症护理肺部并发症低血压冻伤角膜炎饮食：输入液体≤1500ml,鼻饲液温度等同当时体温心肝肾受损、电解质紊乱降温速度：每小时下降1℃37心理护理及时发现其行为和心理异常帮助病人和家属接受疾病带来的改变心理护理及时发现其行为和心理异常38健康指导心理指导康复训练健康指导心理指导康复训练39第二节颅脑损伤第二节颅脑损伤40神经外科急诊最常见仅次于四肢损伤致残率及致死率均居首位

神经外科急诊最常见41分类头皮损伤颅骨骨折脑损伤分类头皮损伤颅骨骨折脑损伤42一、头皮损伤（一）头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿一、头皮损伤（一）头皮血肿431.皮下血肿位于皮层与帽状腱膜间不易扩散、范围较局限局部肿胀、质软触之有凹陷感张力大，压痛明显1.皮下血肿位于皮层与帽状腱膜间442.帽状腱膜下血肿位于帽状腱膜和骨膜间易扩展，可蔓延至全头出血量可多达数百毫升2.帽状腱膜下血肿位于帽状腱膜和骨膜间453.骨膜下血肿位于骨膜和颅骨外板间不超过颅缝3.骨膜下血肿位于骨膜和颅骨外板间46早期BP↑,P↓,R↓(二慢一高)降温速度：每小时下降1℃BP↑，P缓慢而有力，R深慢——颅内压升高（五）脱水、激素治疗的护理小脑幕切迹疝：颞叶海马回、钩回-------------→脑干、动眼N一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变脑脊液漏＞1个月时，应予手术修补硬脑膜饮食：输入液体≤1500ml,鼻饲液温度等同当时体温脑疝P124知识缺乏：缺乏脑脊液外漏的护理知识原发性：暴力作用时立即发生，如脑震荡、脑挫裂伤凹陷性---如有脑组织受压或凹陷直径大于5cm，深度达1cm者，应予手术修复（七）脑室引流的护理有无CSF漏、呕吐及呕吐物的性质最高15分，意识清醒；（七）脑室引流的护理绝对卧床休息，头部抬高15°～30°控制液体摄入量，﹤2000ml/日肢体瘫痪（血肿压迫所致的神经局灶症状和体征）严密观察病情变化:意识、瞳孔、神经系统及生命体征。BP↑，P缓慢而有力，R深慢——颅内压升高拔管前试行抬高或夹闭引流管【治疗要点】较小血肿：1～2周左右多能自行吸收较大血肿：穿刺抽吸、局部压迫包扎感染血肿：切开引流早期BP↑,P↓,R↓(二慢一高)【治疗要点】较小47（二）头皮裂伤头皮血管丰富出血较严重抗感染力强（二）头皮裂伤头皮血管丰富48【治疗要点】加压包扎止血伤后2～3日以上的伤口，也可清创【治疗要点】加压包扎止血49（三）头皮撕脱伤头皮受到强烈牵扯，自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱损伤重，出血多，可发生休克（低血容量性休克、神经源性休克）（三）头皮撕脱伤头皮受到强烈牵扯，自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱50【急救】无菌敷料覆盖，加压包扎撕脱的头皮包好备用争取在12小时内清创【治疗要点】血管吻合，头皮再植植皮【急救】无菌敷料覆盖，加压包扎【治疗要点】血管吻合，头皮再51头皮损伤--【护理措施】病情观察（尤其注意有无合并颅骨骨折和脑损伤）创面护理控制感染心理护理头皮损伤--【护理措施】病情观察52二、颅骨骨折病人的护理提示暴力较重，合并脑损伤可能性较高二、颅骨骨折病人的护理提示暴力较重，合并脑损伤可能性较高53【分类】部位颅盖/颅底骨折形态线形/凹陷性骨折与外界是否相通开放性闭合性【分类】部位54【临床表现】1.颅盖骨折：常合并头皮损伤2.颅底骨折：常伴有硬脑膜破裂，引起脑脊液外漏【临床表现】1.颅盖骨折：常合并头皮损伤55颅底骨折的表现颅底骨折的表现56（七）脑室引流的护理每日更换引流袋、更换时夹管防CSF逆流Glasgow昏迷评分法——往往需及时开颅手术，预后与处理是否及时、正确有密切关系（七）脑室引流的护理（八）冬眠低温疗法的护理急性硬膜外血肿CT扫描伤后即发生高热——中枢性高热急性脑内血肿CT扫描重度--减压术或局部病灶清除术头皮受到强烈牵扯，自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱降温速度：每小时下降1℃颅内压增高征P1230kPa(200mmH2O)较大血肿：穿刺抽吸、局部压迫包扎伤后即发生高热——中枢性高热包括脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤潜在并发症：颅内出血、颅内感染较小血肿：1～2周左右多能自行吸收闭合伤：脑组织不与外界相通，可能有伤口，但脑膜保持完整（七）脑室引流的护理颅前窝骨折颅中窝骨折颅前窝骨折颅中窝骨折（七）脑室引流的护理颅前窝骨折颅中窝骨折57【诊断检查】X线约30％~50％显示骨折线CT扫描【诊断检查】X线约30％~50％显示骨折线58【治疗要点】颅盖骨折线性-----不需特殊处理凹陷性---如有脑组织受压或凹陷直径大于5cm，深度达1cm者，应予手术修复

颅底骨折脑脊液漏＞1个月时，应予手术修补硬脑膜开放性骨折应予抗生素预防感染【治疗要点】颅盖骨折59【护理诊断】知识缺乏：缺乏脑脊液外漏的护理知识潜在并发症：颅内出血、颅内感染【护理诊断】知识缺乏：缺乏脑脊液外漏的护理知识60【护理措施】病情观察脑脊液外漏的护理--预防颅内感染绝对卧床休息，头部抬高15°～30°

一早三禁早期应用抗生素及TAT禁堵塞、冲洗鼻腔或外耳道禁用力咳嗽，擤鼻禁腰穿【护理措施】病情观察61包括脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤三、脑损伤包括脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤三、脑损伤621.开放性和闭合性脑损伤闭合伤：脑组织不与外界相通，可能有伤口，但脑膜保持完整开放伤：脑组织与外界相通，脑膜破损1.开放性和闭合性脑损伤闭合伤：脑组织不与外界相通，可能有632.原发性和继发性脑损伤原发性：暴力作用时立即发生，如脑震荡、脑挫裂伤——无需开颅手术，预后取决于伤势轻重继发性：伤后一定时间出现，如脑水肿、颅内血肿——往往需及时开颅手术，预后与处理是否及时、正确有密切关系2.原发性和继发性脑损伤原发性：暴力作用时立即发生，如脑震641.脑震荡一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变短暂意识障碍逆行性遗忘头晕头痛、恶心呕吐【临床表现】1.脑震荡【临床表现】652.脑挫裂伤脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤意识障碍ICP增高：呕吐，头痛生命体征紊乱脑膜刺激症：头痛、恶心、呕吐、颈项强直定位症状：偏瘫，失语等2.脑挫裂伤663.颅内血肿按解剖部位硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿按血肿形成时间特急性<3h急性<3d亚急性<3w慢性>3w3.颅内血肿按解剖部位按血肿形成时间67（1）硬脑膜外血肿血肿位于颅骨与硬脑膜之间（1）硬脑膜外血肿血肿位于颅骨与硬脑膜之间68【临床特点】常伴颅骨骨折、头皮可见外伤痕迹有“中间清醒期”ICP升高肢体瘫痪（血肿压迫所致的神经局灶症状和体征）【临床特点】常伴颅骨骨折、头皮可见外伤痕迹69Glasgow昏迷评分法知识缺乏：缺乏脑脊液外漏的护理知识原发性和继发性脑损伤伤后即发生高热——中枢性高热脑组织移位→压迫脑干→抑制循环和呼吸中枢应用脱水剂、利尿剂和糖皮质激素——往往需及时开颅手术，预后与处理是否及时、正确有密切关系心肝肾受损、电解质紊乱引流量<500ml/d(六）脑疝的急救与护理（八）冬眠低温疗法的护理体位：平卧，抬高床头15°～30°有无颅内压增高表现或脑疝先兆早期BP↑,P↓,R↓(二慢一高)重度--减压术或局部病灶清除术原发性：暴力作用时立即发生，如脑震荡、脑挫裂伤脑疝P124常伴颅骨骨折、头皮可见外伤痕迹损伤重，出血多，可发生休克继发--伤后逐渐出现，进行性加重急性硬膜外血肿CT扫描Glasgow昏迷评分法急性硬膜外血肿CT扫描70（2）硬脑膜下血肿血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间（2）硬脑膜下血肿血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间71【临床特点】症状类似硬脑膜外血肿“中间清醒期”不明显颅内压增高【临床特点】症状类似硬脑膜外血肿72急性硬膜下血肿CT扫描急性硬膜下血肿CT扫描73（3）脑内血肿血肿位于脑实质内（3）脑内血肿血肿位于脑实质内74【临床特点】意识障碍时间长ICP明显升高伤情变化快，易发生脑疝【临床特点】意识障碍时间长75急性脑内血肿CT扫描急性脑内血肿CT扫描76【处理原则】脑震荡:卧床休息1~2周，适当镇静、镇痛脑挫裂伤：卧床休息