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病历书写与临床思维福建省龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩第一医院余莲病历书写与临床思维1概述●定义:病历是临床医生根据问诊、体格检査验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录概述2概述病历的重要性1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料;2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;3)可作为健康保健档案和医疗保险依据4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量学术水平的内容。概述3概述病历书写的种类:●住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录手术记录、麻醉记录等。门诊病历(包括急诊病历)概述4病历书写的基本要求内容要真实:格式要规范:传统病历与表格式病历描述要精炼,用词要恰当:使用中文和医学术语通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文填写内容要全面、及时版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写错字用双线划去,不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹病历书写的基本要求5病历书写和临床思维课件6病历书写和临床思维课件7病历书写和临床思维课件8病历书写和临床思维课件9病历书写和临床思维课件10病历书写和临床思维课件11病历书写和临床思维课件12病历书写和临床思维课件13病历书写和临床思维课件14病历书写和临床思维课件15病历书写和临床思维课件16病历书写和临床思维课件17病历书写和临床思维课件18病历书写和临床思维课件19病历书写和临床思维课件20病历书写和临床思维课件21病历书写和临床思维课件22病历书写和临床思维课件23病历书写和临床思维课件24病历书写和临床思维课件25病历书写和临床思维课件26病历书写和临床思维课件27病历书写和临床思维课件28病历书写和临床思维课件29病历书写和临床思维课件30病历书写和临床思维课件31病历书写和临床思维课件32病历书写和临床思维课件33病历书写和临床思维课件34病历书写和临床思维课件35病历书写和临床思维课件36病历书写和临床思维课件37病历书写和临床思维课件38病历书写和临床思维课件39病历书写和临床思维课件40病历书写和临床思维课件41病历书写和临床思维课件42病历书写和临床思维课件43病历书写和临床思维课件44病历书写和临床思维课件45病历书写和临床思维课件46病历书写和临床思维课件47病历书写和临床思维课件48病历书写和临床思维课件49病历书写和临床思维课件50病历书写和临床思维课件51病历书写和临床思维课件52病历书写和临床思维课件53病历书写和临床思维课件54病历书写和临床思维课件55病历书写和临床思维课件56病历书写和临床思维

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