严重创伤患者治疗整体观

辨证地关注器官与器官严重创伤患者治疗整体观您期望获得哪些信息？创伤评估的整体观创伤治疗的整体观损伤控制（重症医学与损伤控制性外科的理念）保护器官功能（器官与器官的理念）昔有医人，自媒能治驼，曰：“如弓者，如虾者，如曲环者，延吾治，可朝治而夕如矢，”一人信焉，而使治驼。乃索板二片，以一置地上，卧驼者其上，又以一压焉，而即蹦焉，驼者随直，亦复随死，其子欲鸣请官，医人曰：“我业治驼，但管人直，那管人死！”不顾全局，不从整体着眼，将会……整体与部分整体：指由事物的各内在要素相互联系构成的有机统一体及其发展的全过程部分：指组成有机统一体的各个方面、要素及其发展过程中的某一阶段整体处于统帅的决定地位，部分从属于整体整体具有部分根本没有的功能整体的功能大于各个部分功能之和整体的功能小于各个部分功能之和相互联系相互制约整体与部分对创伤的指导意义办事情要从整体着眼，寻求最优目标搞好局部，使整体功能得到最大发挥祖国医学整体观念辨证论治（个体化治疗）损伤控制性诊断创伤处理必须掌握四个原则严重伤优先处理原则不必因诊断不明确而延误有效的治疗详细的病史对急性创伤病人的评估在一开始时是不必需的选择必须检查项目并合理安排检查顺序诊断不足与检查过度不易识别的重症病人年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制病人：炎症反应差创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重老年病人：脏器功能减退，基础疾病多，反应迟钝多发创伤手术、低灌注可以追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序DCS雏形损伤控制外科起源

DamagecontrolSurgery（DCS）当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施

然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用损伤控制外科起源

DamagecontrolSurgery（DCS）

上世纪50～70年代麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治损伤控制外科起源

DamagecontrolSurgery（DCS）10多年过去后，总结上述治疗结果时技术的提高，患者的死亡率却没有明显降低。或者说那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重并发症是导致患者死亡的主要原因理念的提出1981Feliciano重提填塞止血的有效性10例严重肝损伤大出血的病人，存活率达90%1983Stone建议术中出现凝血障碍应立即仃止手术进入监护病房治疗以后再作进一步手术1990’腹部穿透性伤增多，手术死亡率高Pennsylvania大学提出”DamageControl”的概念RotondoMF:AnApproachForImprovedSurvivalInExsanguinatingPenetratingAbdominalInjuryJofTrauma199335:375~383（Survival10/1377%vs1/911%）损伤控制性外科理念

DamagecontrolSurgery（DCS）复杂外科问题、应急分期手术的理念包括采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤实质上，损伤控制相等于简短的手术与恢复近乎正常的生理状态，分期处理致命的创伤把存活率放在中心地位放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式近二十年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则SugrueM.Injury2004:642Damagecontrolsurgery目的

(Damagecontroloperation)原意：控制出血，减轻污染，避免加重损害迅速控制复杂、危重伤员的伤情，利于抗休克、复苏避免过多操作、延长手术时间、增加损伤（damagecontrol）——减轻第二次打击既要控制原发损伤，又要控制后继的（医源性）损伤改变外科医生二进宫禁忌概念严重创伤后将产生”致命三联”

（lethaltriad）病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭凝血障碍低温酸血症预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施酸血症（acidosis）的原因低血容量（hypovolumia）组织低灌注（tissuehypoperfusion）乳酸酸中毒（lacticacidosis）髙氯血症（hyperchloremia110±5mmol/L）纠正酸中毒(CorrectionofAcidosis)

纠正低温、氧债后酸血症多自能纠正

(≦2mmol/4h×2)pH<7.2时可给予碳酸氢钠Abramsonetal报告在创伤病人，乳酸血症在24h得到纠正者成活率达100%，不能纠正者成活率仅14%ToschlogMoomey报告近600例创伤病人的观察乳酸血症是一有价值的预后指标外科手术与处理酸中毒要整体观需要按损伤控制性外科

（DCS）处理的情况

血pH<7.3Temp<350C复苏与前处理时间>90分非机械性出血输血量>10单位红血球(PRBCS)

DSC━TheIntensivist’sRole2006JIntensiveCareMed21:5-16大多数多发伤都可以通过Ⅰ期确定性手术治愈，只有少数病人的生理潜能临近或达到极限时，才须采用损伤控制手术

DCS分期

I期低温、凝血障碍、酸血症、低血压

——安排1h内的手术II期进入ICU稳定生理状态III期施行确定性手术ParkerPJ.JRArmyMedCorp20062002~11DCS的处理分5阶段1.选择应行DCS的病人2.手术、术中再判定3.进入ICU强化治疗4.再入手术室行确定性手术5.腹壁重建GermanosS.IntJSurg2007May13将外科手术看作复苏过程整体的一个部分，而不是治疗的终结通过简单有效的外科操作控制致命性的活动性大出血和腹腔污染，避免严重腹腔感染的发生进一步通过ICU复苏终止死亡三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高再手术的耐受力DCS理念更加符合多发伤患者的病理生理既把创伤对患者的损害降到最低限度又最大限度地保存机体生理功能是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现DCS理念是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现基础医学的进步让我们了解了更多疾病的病理生理机制治疗手段的进步挽救了更多的生命技术的进步让我们看到更长的疾病演变的过程创伤患者治疗的核心理念改变？创伤患者治疗的核心理念在改变Organcross-talkOrgancross-talk循环中的呼吸、肾脏、颅脑···呼吸中的循环、肾脏、胃肠道···肾脏中的循环、呼吸、肝脏···forexample：traumashockARDSsedationCPRsepsis

演变历程关注器官与器官起点终点从休克认识发展谈整体治疗观1773年法国LeDran首次将休克一词应用于医学源于枪伤与战伤二战（40年代）沼泽与溪流朝鲜战争（50年代）创伤性肾衰越南战争（60年代）休克肺1895年Warren描述休克的症状1903年Blalock指出休克关键是血压下降大量液体复苏限制性液体复苏休克患者液体复苏策略复苏目标？整体观认识的发展血压？流量(CO）？器官功能？我要一个万能的指标，适用于所有的病人！我要一个万