胸痛-胸外科常见

胸痛——胸外科常见疾病青心医院胸外科

2009年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究，连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例，

结果显示：

胸痛患者占急诊就诊患者的4%；所有胸痛患者中，ACS患者占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%。心源性：心绞痛、心肌梗死、心包炎、心肌炎、主动脉瘤、主动脉夹层非心源性：

1.胸壁疾病：皮肤带状疱疹、肋间神经炎、肌肉劳损、颈椎病、肩周炎、肋骨骨炎、骨软骨关节病变

2.胸膜疾病：胸膜炎、脓胸、周边性肺炎、自发性气胸3.肺疾病：肺癌、肺栓塞4.纵膈疾病：纵隔气肿、纵隔内占位病变5.胃/食管病变：食管反流性疾病、食管贲门失弛缓症、胃疾病6.胆道系统疾病7.植物神经及心理因素等一、肋间神经炎1.概念：肋间神经炎又名肋间神经痛，指胸神经根（即肋间神经）由于不同原因的损害而产生的压迫，刺激，出现炎性反应，而出现以胸部肋间或腹部呈带状疼痛的综合征。2.病因：

胸椎退变、胸椎结核、胸椎损伤、胸椎硬脊膜炎、肿瘤、强直性脊柱炎等疾病，肋骨、纵膈或胸膜病变；带状疱疹等。一、肋间神经炎3.临床特点：疼痛沿一根或数根肋间神经支配部位分布，呈刺痛或灼痛；因临近器官感染、毒素或机械创伤、压迫致肋间神经炎；转动身体、咳嗽、深呼吸加剧；沿肋间肺部区有压痛，脊柱旁、腋中线及胸骨旁明显；胸椎棘突旁和肋间隙有明显压痛；受累神经的分布区常有感觉过敏或感觉减退等神经功能损害表现。皮肤带状疱疹带状疱疹常沿神经分布发生，如发生于左侧肋间神经处，即似心绞痛；出疹前期的疼痛特征性地累及一个或多个皮区，躯干前后均不超过中线。沿肋间神经分布，疼痛程度不一，呈刀割样或灼痛。伴有低热、乏力、皮肤感觉过敏，症状发生后4~5天出现皮疹可以确诊本病；通常可见局部皮肤病损，但有时不在心前区，而在腋下或肩胛下；有的患者先有局部皮肤感觉过敏、触痛或麻木感，数日后才出现疱疹，故易漏诊；每次疼痛持续时间多变、硝酸甘油无效；病程2~4周。一、肋间神经炎我科特色处理——

肋间神经封闭二、非特异性肋软骨炎非特异性肋软骨炎又称为Tieze综合症，一般认为是肋软骨的非特异性、非化脓性炎症，多数病例为青壮年，女性居多，老年人亦有发病。多位于第2~4肋软骨，单侧较多。本病的病因尚不明确，常发生在冬春之交和秋冬之交季节变换之时。有人认为本病可能与劳损、慢性损伤、病毒感染有关，病理切片肋软骨多无异常改变；也有人认为胸肋关节韧带慢性损伤是形成肋软骨炎的主要原因。二、非特异性肋软骨炎

突出的临床表现为：局部肋软骨轻度肿大隆起，表面光滑，皮肤正常。局部有压痛，咳嗽、上肢活动或转身时疼痛加剧。病程长短不一，可自数月至数年不等，时轻时重，反复发作，迁延数年之久。有的时久后肿大缩小，疼痛消退。预后良好。X线胸片因肋软骨不显影，不能确诊，但它可以排除胸内病变，肋骨结核或骨髓炎等。二、非特异性肋软骨炎治疗：

一般采用对症治疗，如局部利多卡因加氢化可的松封闭或于肋软骨肿大处骨膜刺孔减张等，有一定效果。一般对理疗和抗生素疗效不明显。若长期应用各种治疗无效，且症状较重或不能排除肿瘤可能时，可将肋软骨切除。三、感染性胸腔积液、脓胸急性脓胸早期、感染性胸前积液常以急性胸痛为特点，胸痛与呼吸关系密切。脓性渗出液积聚于胸膜腔内化脓性感染称为脓胸。感染途径：内外病灶进入，血行播散，淋巴途径。原因：化脓性脓胸，特异性感染。急性脓胸病理：急性炎症渗出为主，形成脓汁，纤维蛋白沉积形成分隔。三、感染性胸腔积液、脓胸临表：发热，胸痛，呼吸困难体征：气管健侧移位，叩诊实音，呼吸音减弱/消失胸片及CT胸腔穿刺抽出脓性液培养药敏三、感染性胸腔积液、脓胸特色治疗：早期胸腔镜清除脓性组织，分离胸膜粘连，充分引流。

我科非气管插管自主呼吸下胸腔镜手术创伤小、效果佳。三、感染性胸腔积液、脓胸针对不明原因胸腔积液经皮胸膜活组织检查（简称胸膜活检）对于肿瘤和结核性胸腔积液诊断阳性率约30％~70％，但临床上仍有20％左右胸腔积液患者病因不明。

我科采用胸腔镜进行直视下胸膜腔、肺脏表面的观察，活检采样。具有创伤性相对较小，操作较为简便、安全，患者易接受，诊断阳性率高，约75~98％。孟某，男性，37岁，主诉“左胸痛2周入院”，入院诊断“左侧胸膜炎、胸腔积液”入院后抗炎胸穿等治疗，高烧不退，后行VATS手术治疗。三、气胸特征：胸膜腔内积存有气体，胸外科常见急症之一，其发病率约5～46/10万。分型：闭合型（单纯性）气胸，开放型（交通性）气胸，张力型（高压性）气胸。病理分类：自发性气胸和创伤性气胸（获得性气胸）。自发性气胸的典型症状：突发胸痛与呼吸困难（是最突出和最早出现的症状约90%）。部分患者常以“心绞痛”就诊。症状取决于胸腔内气体量、气胸发生的速度、气胸的类型、肺脏及身体原来的健康状况以及有无并发症等。三、气胸自发性气胸常见发病年龄为10～30岁瘦高体型男性，发生多有迸气用力的诱因：包括提取重物，剧烈运动、咳嗽、大便、哮喘、机械通气，从高气压环境突然进入低气压的环境，如潜水。患者常突发感觉胸部针刺样痛或刀割样痛，吸气时加剧，疼痛可放射到肩、背、上腹部。随后出现呼吸困难，多伴有咳嗽、胸闷、憋胀感。值得强调的是张力性气胸。由于发生迅速、积气量大、肺压缩严重，并有心脏、大血管受压和纵隔移位，严重影响静脉回流及心肺功能，常表现剧烈胸痛，并可向肩背及前臂放射，严重呼吸困难，焦虑不安，强迫端坐，发绀出冷汗，窒息感，甚至出现呼吸衰竭、休克和意识障碍。张力型（高压性）气胸：由于裂孔呈单向活瓣作用，吸气时，空气进入胸膜腔；呼气时，空气滞积于胸膜腔内，胸内压急剧上升吸气、呼气纵膈均向健侧移位，心脏大血管严重受压。三、气胸鉴别诊断：肺大疱（巨型）与肺囊肿慢性阻塞性肺病（COPD）支气管哮喘急性肺栓塞急性心肌梗塞带状疱疹三、气胸三、气胸三、气胸三、气胸

手术适应征⑴第2次发作的自发性气胸。⑵曾有对侧气胸史，患者首次气胸发作即行手术治疗。⑶特殊职业（潜水员、飞行员）和经常外出偏远地区患者，首次气胸发作即行手术治疗。⑷置入胸管后，胸膜腔内持续漏气（VATS手术超过3天，常规开胸手术超过1周）。⑸胸部CT显示肺尖部或边缘部位存在明确肺大泡。⑹自发性液气胸，怀疑为血气胸。⑺自发性气胸合并胸膜腔内感染。三、气胸手术禁忌症⑴首次发作气胸，应首先采取保守治疗。⑵肺部广泛弥漫性肺大泡、严重的COPD患者。⑶心肺功能差不能耐受手术的（包括VATS及常规开胸手术）或有其他手术禁忌症的患者。三、气胸5.手术治疗⑴原则是尽量彻底切除病灶，治疗原发病，最大限度保留健康肺组织。⑵孤立性脏胸膜下肺大泡，可行单纯肺大泡切除术。⑶集中于一叶的多发性肺大泡，肺大泡切除后该肺叶不能复张，需行该肺叶切除。⑷肺减容术，主要用于有如COPD、肺纤维化等肺部慢性基础疾病。三、气胸首选胸腔镜手术食管性疾病是临床常见引起胸痛的病因之一。1892年Osler首先提出食管可能是发作性胸痛的原因。柯美云对52例不明原因胸痛患者经心血管造影及食管功能检查表明，92.7%的胸痛是由于食管运动障碍引起。四、食管性疾病常见原因

1.胃食管反流（GERD）2.食管动力障碍(EMDs)贲门失迟缓症弥漫性食管痉挛胡桃夹食管非特异性食管动力障碍四、食管性疾