《中国痔病诊疗指南(2025版)》

《中国痔病诊疗指南(2025版)》一、指南制定背景与方法学痔病是临床最常见的肛肠良性疾病，我国18岁以上人群痔病患病率高达50.28%，其中40~65岁人群患病率达67.7%，有症状痔病患者占患病人群的25.8%，因痔病就诊患者占肛肠外科门诊总量的61.3%。为规范我国痔病诊疗行为，减少过度医疗与诊疗不足，中华医学会外科学分会肛肠外科学组、中国医师协会肛肠医师分会联合发起制定本指南，指南制定严格遵循WHO指南制定规范，纳入2020年1月至2024年6月国内外发表的高质量临床研究共327项，其中随机对照研究（RCT）189项，队列研究112项，系统评价/Meta分析26项，通过GRADE系统对证据质量分级（高、中、低、极低），推荐强度分为强推荐（1级）、弱推荐（2级），经3轮德尔菲法专家共识（涵盖全国31个省市自治区127名肛肠外科、消化内科、中医科、护理学专家）形成最终推荐意见，共识率均≥85%。本指南适用人群为18岁以上成人痔病患者，不适用于合并恶性肛肠肿瘤、活动性炎症性肠病、严重免疫功能低下、妊娠期痔病等特殊人群，上述人群需结合个体化情况调整诊疗方案。二、痔病的定义与分型分度（一）定义痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块，肛垫是位于肛管齿状线至齿状线上1.5~2cm的环状海绵样组织带，为正常解剖结构，参与15%~20%的肛管静息压维持，对精细控便具有重要作用。无症状的痔属于正常生理变异，无需治疗，仅当痔合并出血、脱垂、疼痛、肛门瘙痒等症状且影响生活质量时，才需要临床干预。（二）分型1.内痔：位于齿状线以上，表面覆有直肠黏膜，是痔病最常见类型，占比约65%2.外痔：位于齿状线以下，表面覆有肛管皮肤，分为4类：结缔组织性外痔：肛周皮肤赘生形成，无明显血管成分，多无症状静脉曲张性外痔：肛周皮下静脉丛曲张形成，排便时团块增大，平卧后缩小血栓性外痔：肛周静脉丛血栓形成伴炎症反应，以急性剧痛为典型表现炎性外痔：外痔合并感染水肿，表现为肛周红肿热痛3.混合痔：同一部位内痔和外痔相互融合形成，齿状线沟消失，占痔病的25%左右，当混合痔呈环状脱出肛门外时称为环状混合痔，属于重度痔病范畴。（三）内痔分度目前沿用改良Goligher分度标准，为临床治疗方案选择的核心依据：1.Ⅰ度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔核脱出2.Ⅱ度：常有便血，排便时有痔核脱出，便后可自行还纳3.Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔核脱出，需用手辅助还纳4.Ⅳ度：偶有便血，痔核持续脱出不能还纳或还纳后即刻脱出，可伴嵌顿、绞窄。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程痔病诊断需结合病史、症状、体格检查及辅助检查综合判断，避免仅依靠症状直接诊断而遗漏其他严重疾病。1.病史采集：重点询问便血特点（颜色、出血量、与排便的关系、伴随症状）、脱垂情况（脱出时间、能否自行还纳、是否需手动辅助、是否有嵌顿史）、疼痛特点（是否与排便相关、持续时间、程度）、肛周瘙痒/潮湿症状、既往诊疗史、合并疾病（便秘、肝硬化、凝血功能异常、盆腔肿瘤等）、生活习惯（排便时长、饮食结构、久坐久站史）。2.体格检查：肛门视诊：观察肛周是否有外痔、脱出痔核、皮肤湿疹、瘘口、肛裂等，怀疑Ⅱ度以上内痔时可嘱患者做排便动作，观察痔核脱出情况。直肠指诊：为必备检查，可排除80%的低位直肠癌，同时可评估肛管张力、痔核大小、位置、是否有压痛、直肠下段是否有其他占位病变。内痔质地柔软，未合并血栓或纤维化时指诊不易触及，因此指诊阴性不能排除内痔。肛门镜检查：可直接观察齿状线附近痔核的大小、位置、黏膜情况（是否有充血、糜烂、出血点），明确出血来源，常规检查截石位3、7、11点为内痔好发区域，称为“母痔区”。3.辅助检查：粪便隐血试验：≥40岁便血患者常规筛查，阳性者需进一步排查结直肠肿瘤。结肠镜检查：强推荐用于以下情况的患者：①年龄≥40岁首次出现便血症状；②有结直肠癌家族史；③便血伴随排便习惯改变、体重下降、贫血等报警症状；④指诊或肛门镜检查怀疑合并其他病变；⑤痔病术前常规排查（证据质量：高，推荐强度：1级）。肛管直肠测压：仅推荐用于术前评估肛门功能，尤其是既往有肛门手术史、怀疑肛门失禁的患者，不作为常规检查（证据质量：低，推荐强度：2级）。盆腔影像学检查（CT/MRI）：仅用于怀疑合并盆腔占位、重度直肠脱垂、复杂性肛周脓肿的患者，不作为常规检查。（二）鉴别诊断1.直肠癌：最需重点鉴别，直肠癌便血多为暗红色，伴随黏液、排便习惯改变，指诊可触及质硬、活动度差的菜花样肿物，指套常染暗红色血迹，结肠镜活检可明确诊断。2.直肠息肉：低位带蒂息肉可脱出肛门外，易误诊为痔脱垂，息肉多为圆形、质实、多有蒂，病理活检可鉴别。3.肛裂：便血伴随排便时及排便后周期性剧痛，肛管可见裂口，多位于截石位6、12点。4.直肠脱垂：需与环状混合痔鉴别，直肠脱垂黏膜呈环状皱襞，表面光滑，括约肌松弛，而环状混合痔脱出为颗粒状痔团，可见痔核之间的正常黏膜。5.肛周脓肿：表现为肛周持续性剧痛，局部红肿热痛明显，可伴发热，与血栓性外痔的鉴别点为脓肿压痛更显著，可触及波动感，血常规可见白细胞升高。四、治疗原则痔病治疗遵循以下三个核心原则：①无症状的痔无需治疗，仅需调整生活方式预防症状发作；②有症状的痔治疗目标是消除或减轻症状，而非根治痔核，避免过度追求“痔核完全消失”而造成不必要的组织损伤；③优先选择非手术治疗，手术治疗仅用于非手术治疗无效、症状反复发作、重度痔病的患者，手术以保护正常肛垫组织、减少术后并发症为核心。五、非手术治疗非手术治疗是Ⅰ~Ⅱ度内痔、急性发作期痔病的首选治疗方案，90%以上的有症状痔病患者可通过非手术治疗缓解症状。（一）基础治疗基础治疗适用于所有痔病患者，是所有治疗的前提，贯穿治疗全程与预防阶段：1.饮食调整：增加膳食纤维摄入，每日摄入量推荐25~35g，多食用全谷物、蔬菜、水果，减少辛辣刺激食物、酒精、高糖高脂食物摄入，每日饮水量1.5~2.0L，可有效改善便秘，减少痔病出血发作（证据质量：高，推荐强度：1级）。2.排便习惯调整：养成规律排便习惯，避免久忍便意，排便时长控制在5分钟以内，避免排便时看手机、阅读等分散注意力的行为，便秘患者可短期使用容积性泻药（如小麦纤维素、聚卡波非钙）或渗透性泻药（如聚乙二醇、乳果糖），避免长期使用刺激性泻药（如番泻叶、酚酞片、大黄类制剂），以免加重肠道黏膜损伤与肛垫下移（证据质量：高，推荐强度：1级）。3.肛周护理：排便后使用温水清洁肛周，避免使用刺激性肥皂、湿纸巾（含酒精、香精），保持肛周干燥，瘙痒明显时可使用棉质柔软毛巾蘸干，避免用力擦拭、抓挠。4.温盐水坐浴：急性发作期患者可使用38~40℃温盐水（浓度0.9%）坐浴，每次10~15分钟，每日2~3次，可缓解肛周括约肌痉挛，减轻水肿、疼痛症状，坐浴水温不宜超过42℃，避免烫伤黏膜，妊娠期、严重心脑血管疾病患者需谨慎坐浴（证据质量：中，推荐强度：1级）。5.生活方式调整：避免久坐、久站，每坐1小时起身活动5~10分钟，规律进行提肛运动（收缩肛门保持5秒，放松5秒，重复30次为1组，每日2~3组），可改善肛周血液循环，增强肛垫支持组织张力，减少痔病复发（证据质量：中，推荐强度：1级）。（二）药物治疗1.局部外用药物：栓剂：纳入肛内使用，适用于以便血、坠胀为主要症状的Ⅰ~Ⅲ度内痔，常用药物包括复方角菜酸酯栓、马应龙麝香痔疮栓、美辛唑酮红古豆醇酯栓等，每日1~2次，每次1枚，疗程3~7天，可在直肠黏膜表面形成保护膜，减少粪便对黏膜的刺激，同时减轻黏膜充血、炎症，缓解出血、坠胀症状（证据质量：高，推荐强度：1级）。膏剂：适用于外痔肿痛、内痔脱出伴黏膜糜烂的患者，常用药物包括复方角菜酸酯乳膏、肛泰软膏、龙珠软膏等，外痔可直接涂抹于患处，内痔可使用配套注入器将药膏挤入肛内，每日2~3次，疗程3~7天，具有消肿、止痛、止血的作用（证据质量：中，推荐强度：1级）。局部麻醉剂：以盐酸利多卡因凝胶、奥布卡因凝胶为代表，仅用于痔病急性发作期剧烈疼痛的短期缓解，连续使用不超过3天，避免长期使用导致局部黏膜敏感性下降（证据质量：中，推荐强度：2级）。糖皮质激素软膏：如氢化可的松软膏，可快速缓解肛周瘙痒、炎症，但长期使用可导致皮肤萎缩、黏膜变薄，连续使用不超过7天，仅用于瘙痒症状严重、其他药物无效的患者（证据质量：低，推荐强度：2级）。2.口服药物：静脉活性药物：为痔病药物治疗的一线用药，通过改善静脉张力、减轻毛细血管通透性、促进淋巴回流缓解痔病急性期症状，常用药物包括地奥司明、柑橘黄酮片、迈之灵等，急性期推荐剂量为地奥司明每次1.0g，每日2次，服用4天，之后每次0.5g，每日2次，服用3天，总疗程7天，慢性期可每次0.5g，每日2次，疗程1~2个月，可有效减少出血、水肿、脱垂症状，不良反应发生率低于3%，主要为轻度胃肠道不适，无需停药（证据质量：高，推荐强度：1级）。止血药物：仅用于内痔大量出血、排除其他出血原因的患者，常用药物包括肾上腺色腙片、氨甲环酸等，连续使用不超过3天，避免长期使用增加血栓形成风险，血栓栓塞性疾病患者禁用（证据质量：低，推荐强度：2级）。镇痛药物：疼痛明显时可短期口服非甾体类抗炎药（如布洛芬、对乙酰氨基酚），按照常规剂量使用，疗程不超过3天，避免使用阿片类镇痛药，以免加重便秘（证据质量：中，推荐强度：2级）。中药制剂：以槐角丸、痔速宁片等为代表，具有清热凉血、润肠通便的作用，可缓解痔病便血、便秘症状，但其长期安全性与有效性尚需更多高质量研究支持，可作为辅助用药使用（证据质量：低，推荐强度：2级）。（三）门诊微创治疗门诊微创治疗适用于非手术治疗无效的Ⅰ~Ⅲ度内痔，无需住院，治疗后恢复快，并发症少，有效率达80%以上：1.硬化剂注射疗法：将硬化剂注入痔核黏膜下层，使痔核产生无菌性炎症反应，纤维化萎缩，粘连固定，减少出血与脱垂，常用硬化剂为聚桂醇、消痔灵注射液，操作要点为肛门镜下暴露痔核，于齿状线上0.5cm处进针，每个痔核注射硬化剂1~2ml，避免注入肌层、黏膜层或齿状线以下，否则易导致局部坏死、疼痛、脓肿形成。该方法对Ⅰ~Ⅱ度内痔出血的有效率达92%，术后2年复发率约15%，禁忌证为合并感染、外痔、凝血功能异常的患者（证据质量：高，推荐强度：1级）。2.胶圈套扎疗法（RBL）：通过特制套扎器将胶圈套扎于痔核根部，阻断痔核血供，使痔核缺血坏死脱落，是Ⅱ~Ⅲ度内痔的首选门诊治疗方案，分为吸引式套扎与牵拉式套扎，优先选择吸引式套扎，套扎点位于齿状线上1~2cm，避免套扎齿状线及以下组织，每次套扎2~3个痔核，术后1~2周痔核脱落，可能出现少量便血，无需特殊处理，大量出血发生率低于1%。该方法有效率达87%，术后3年复发率约20%，并发症主要为术后坠胀感、轻微疼痛，多可自行缓解（证据质量：高，推荐强度：1级）。3.物理治疗：包括红外线凝固疗法、双极电凝疗法、激光治疗等，通过热效应使痔核组织蛋白凝固、纤维化萎缩，适用于Ⅰ~Ⅱ度内痔，有效率约75%，术后疼痛轻、恢复快，但长期复发率高于胶圈套扎疗法，可作为备选方案使用（证据质量：中，推荐强度：2级）。门诊微创治疗后患者需保持大便通畅，避免剧烈运动，术后2周内禁止饮酒、进食辛辣食物，若出现大量便血、剧烈疼痛、发热需及时就诊。六、手术治疗（一）手术适应证手术治疗仅适用于以下情况：①Ⅲ~Ⅳ度内痔、混合痔经非手术治疗或门诊微创治疗无效，症状反复发作；②急性嵌顿性痔、绞窄性痔；③环状混合痔；④外痔症状明显（如反复肿痛、血栓性外痔保守治疗无效），严重影响生活质量。（二）术前评估与准备术前需完善血常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查、心电图、结肠镜等常规检查，评估患者手术耐受度，排除手术禁忌证，术前1天流质饮食，术前晚或术晨清洁灌肠，肛周备皮，不需要常规预防性使用抗生素，仅合并感染、糖尿病、免疫功能低下的患者可术前30分钟预防性使用一代头孢菌素（证据质量：中，推荐强度：1级）。（三）常用手术方式1.痔切除术（Milligan-Morgan术，外剥内扎术）：为痔病手术的经典术式，适用于各类外痔、混合痔，尤其是孤立性混合痔。操作要点为外痔部分做放射状切口剥离至齿状线，内痔部分用可吸收线结扎，切除多余痔组织，残留结扎线待其自行脱落。该手术疗效确切，远期复发率约5%~10%，缺点为术后疼痛明显，愈合时间约2~4周，术后需规范镇痛、换药。为减少术后疼痛，可在创面注射长效镇痛剂（如亚甲蓝联合利多卡因），或采用超声刀、LigaSure等能量器械剥离，减少术中出血与组织损伤（证据质量：高，推荐强度：1级）。2.吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）：通过环形切除齿状线上2~4cm的直肠黏膜及黏膜下层，将下移的肛垫向上悬吊固定，同时阻断痔上动脉分支，减少痔核血供，使痔核萎缩，适用于Ⅲ~Ⅳ度内痔、环状混合痔、非手术治疗无效的Ⅱ度内痔。与传统外剥内扎术相比，PPH手术时间短、术后疼痛轻、恢复快，术后2~3天即可出院，近期疗效相当，但远期脱垂复发率略高（约15%），禁忌证为外痔为主的混合痔、肛门狭窄、合并直肠前突/直肠黏膜内脱垂需同时处理的患者。手术并发症包括尿潴留、出血、吻合口狭窄、直肠阴道瘘等，总发生率约3%~5%，规范操作可显著降低并发症风险（证据质量：高，推荐强度：1级）。3.选择性痔上黏膜切除钉合术（TST）：是PPH的改良术式，根据痔核分布情况选择性切除对应区域的直肠黏膜，保留正常黏膜桥，相比PPH减少了黏膜切除范围，术后坠胀感、吻合口狭窄的发生率更低，更适用于痔核分布相对局限、不需要环形切除的患者（证据质量：中，推荐强度：1级）。4.痔动脉结扎术（HAL）：通过超声多普勒定位痔上动脉分支，予以结扎阻断痔核血供，使痔核萎缩，可联合痔核悬吊术固定下移的肛垫，适用于Ⅱ~Ⅲ度内痔，尤其是出血症状为主的患者。该手术不切除组织，术后疼痛极轻，恢复快，缺点是远期复发率约20%，不适用于重度脱垂的Ⅳ度内痔、外痔为主的混合痔（证据质量：中，推荐强度：2级）。5.血栓性外痔剥离术：适用于发病72小时内、疼痛剧烈的血栓性外痔，手术剥离血栓，保留肛周皮肤，术后疼痛缓解迅速，愈合时间约1周，相比保守治疗可缩短病程3~5天，若发病超过72小时，疼痛已缓解，可优先选择保守治疗（证据质量：中，推荐强度：1级）。6.环状混合痔分期手术：对于严重的环状混合痔，若一次性切除过多肛周皮肤易导致肛门狭窄，可采用分期手术，一期处理症状最严重的3~4个痔核，3~6个月后再处理剩余痔核，或采用外剥内扎联合皮桥重建术，尽可能保留正常皮肤与黏膜桥，减少术后肛门狭窄风险（证据质量：中，推荐强度：1级）。（四）术后管理与并发症处理1.术后常规管理：饮食：术后6小时可进流质饮食，术后第1天改为半流质饮食，术后3天逐步恢复正常饮食，避免辛辣刺激食物，保证膳食纤维与水分摄入。排便：术后24小时内尽量避免排便，之后保持每日排便1次，避免便秘，必要时口服乳果糖等缓泻剂，排便后用温水或1:5000高锰酸钾溶液坐浴，清洁创面，定期换药，观察创面愈合情况。镇痛：术后常规采用多模式镇痛方案，口服非甾体类抗炎药联合局部外用镇痛药物，疼痛明显时可短期使用阿片类镇痛药，长效镇痛剂可将术后疼痛评分降至3分以下（疼痛评分0~10分）。2.常见并发症处理：尿潴留：发生率约10%~15%，多为麻醉、肛门疼痛刺激括约肌痉挛导致，可采用下腹部热敷、听流水声诱导排尿，无效时予以导尿，术后限制液体入量（≤1000ml/6小时）可降低尿潴留发生率。出血：分为原发性出血（术后24小时内）与继发性出血（术后7~10天痔核脱落期），少量便血无需特殊处理，若出现大量鲜红色血液流出、血凝块排出，需及时在麻醉下探查止血，避免出血性休克。疼痛：术后轻度疼痛为正常现象，若疼痛剧烈需排查是否存在创面感染、敷料填塞过紧、血栓形成等情况，对症处理后可缓解。肛门狭窄：发生率约1%~3%，多为术中切除过多肛周皮肤/黏膜、术后创面瘢痕挛缩导致，轻度狭窄可通过定期扩肛缓解，重度狭窄需行瘢