急性心肌梗死的护理 新进展

急性心肌梗死护理新进展定义AMI:冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌缺血性坏死。中老年多发，男性多于女性，亦可见于青年人；AMI起病急，发病凶险，死亡率高，预后差，是冠心病极危重的表现类型。病因和发病机制

冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→严重狭窄。不稳定粥样斑块破溃，出血，血栓→使血管腔完全闭塞。而侧支循环尚未建立，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的急性缺血1h以上，即可发生心肌梗死。诱因精神紧张、情绪激动。饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质。寒冷刺激、特别是迎冷风疾走。

大出血、大手术、休克、严重心律失常。便秘，排便用力屏气而导致

工作过累、重体力劳动。临床表现(1)先兆：多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状。(2)疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不缓解，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感。

(3)心律失常：以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。临床表现临床表现(4)全身症状：发热，心动过速，血沉增快。(5)胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛。(6)低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而快，尿量减少，面色苍白，血压下降。(7)心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽。(8)体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降。乳头肌功能失调或断裂:高达50%，造成二尖瓣脱垂并关闭不全。心脏破裂：<1周，少见。心包填塞、心室游离壁、室间隔缺损、室间隔破裂。栓塞：1%~6%，由血栓脱落所致。心室壁瘤：5%～20%，主要见于前壁AMI，可致心力衰竭和心律失常。心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎、肺炎。心肌梗死并发症特征性心电图1，ST段弓背向上抬高2，T波倒置3，病理性Q波（宽而深的Q波）定位诊断

据特征性改变，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF

侧壁——ⅠaVLV6

前壁——V2－4

前间壁——V1-3

广泛前壁—V1－5

正后壁——V7-9

右室——V4-V5实验室检查（一）血液检查：（1）WBC↑，血沉↑。（2）血清心肌坏死标记物增高：

①肌红蛋白：病后2h内↑、12h内达高峰(5-20倍）、24-48h内恢复正常

②肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)发病3-6h↑、cTnI11-20h达高峰（20-50倍）、5-7d降至正常cTnT10-24h达高峰（30-200倍）、10-14d降至正常—诊断心梗敏感指标

③肌酸激酶的同工酶（CK-MB）：病后4h内↑，16-24h达高峰，3-4d恢复正常—增高程度能准确反映梗死范围，其高峰是否提前判断溶栓是否成功。

④天门冬氨酸的同工酶（AST)在起病后6~10h后升高，24小时达高峰，3~6天后将至正常。

⑤肌酸激酶（CK)在起病6h内升高，12h达高峰，3~4天恢复正常。

⑥天门冬氨酸的同工酶（AST)在起病后6~10h后升高，24小时达高峰，3~6天后将至正常。

血清心肌坏死标记物增高

(1)超声心动图:了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能、诊断室壁瘤、乳头肌功能不全。（2）放射性核素:显示心机梗死的部位和范围，观察左心室壁的运动和左心室的射血分数，判定心室功能、诊断室壁运动失调和心室壁瘤。（二）其他检查

超声心动图放射性核素

如何诊断典型临床表现特征性的心电图改变血清心肌酶的改变

新的AMI诊断指南心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I)，并且具有下述一项即可诊断：

1）新出现的病理性Q波2）ST-T动态改变3）典型胸痛症状4）心脏冠脉介入治疗后

尽快恢复心肌的血液灌注

保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大

心肌梗死治疗原则治疗要点

1．一般治疗（1）休息（2）吸氧间断或持续吸氧2-3d（3）监测：急性期应住在冠心病监护室，监护心电图、血压、呼吸监测3-5d；必要时行血流动力学监测。

2．解除疼痛治疗:吗啡或度冷丁、硝酸甘油应用3、心肌梗死的再灌注治疗

ST段抬高心肌梗死溶栓PCICABG①病后12h内，相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤75岁。②发病虽超过12h（6～18h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者。③年龄虽>75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。溶栓适应证①活动性内出血和出血倾向。②怀疑主动脉夹层③长时间或创伤性心肺复苏。④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。⑤孕妇⑥活动性消化性溃疡⑦血压>200/120mmHg⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。溶栓绝对禁忌证溶栓治疗

（1）溶栓的时间：起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。

(2)常用的溶栓剂尿激酶(UK)链激酶(SK)重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)

常用的溶栓剂使用方法：（1）尿激酶(UK):150万单位60分钟内静脉内注射，停用链激酶后再用抗凝治疗或抗血小板药物(如阿司匹林)治疗。（2）链激酶(SK):150万单位30分钟内静脉滴入，可多次重复静注。因其价格便宜，在我国广泛应用。（3）重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：10U+10U静脉推注,给药间隔30min。

常用的溶栓剂不良反应（1）尿激酶(UK):

出血、发热和过敏反应、血压下降、心动过缓，发生率可高达10％。禁用于外科手术、产褥期(10天以内)、溃疡或癌性出血、新近脑内出血、明显的出血倾向等。（2）链激酶(SK):出血、血压下降、再灌注心律失常。（3）重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：出血倾向。是用以扩张冠状动脉内径，解除其狭窄，使相应心肌供血增加，缓解症状，改善心肌功能的一种非外科手术方法，是冠状动脉介入治疗的最基本手段。PTCA

PTCA方法4．消除心律失常：

室性-利多卡因室颤-非同步直流电复律二度二型或三度AVB心室慢-右室临时起搏5．控制休克：在用药同时有条件医院主张用主动脉内气囊反搏术进行辅助循环。即可进行急诊介入治疗或手术治疗，可挽救一些患者生命。

6．治疗心力衰竭：应用：吗啡、利尿剂、血管张剂外，目前广泛使用ACEI,降低心衰发生率和死亡率，24h内尽量避免使用洋地黄制剂。7．其他：

（1）抗凝

溶栓后为防止梗死面积扩大或再

梗死-肝素或低分子肝素使凝血时间维持在正常的1.5-2倍，同时或其后应用阿司匹林。

（2）β受体阻滞剂﹑钙通道阻滞剂:早期使用防止梗死范围扩大，改善预后，尤其前壁梗死伴交感N功能亢进者。常用：阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓。

护理措施（一）

疼痛

（1）休息包括精神和体力休息。疼痛时应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，减少干扰。目的是减少心肌氧耗量，有利于缓解疼痛。（2）吸氧间断或持续吸氧，氧流量

3～6L/min，以增加心肌氧的供应。（3）心理护理当病人胸痛剧烈时应尽量保持有一名护士陪伴在病人身旁，避免只忙于抢救而忽略病人的感受，允许病人表达出内心的感受，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等。解释不良情绪会增加心脏负荷和心肌耗氧量，不利于病情的控制。（4）止