碳酸锂中毒的诊治及护理措施

花山精神科

碳酸锂中毒的治疗及护理措施任磊1.锂的代谢及与抗精神病药的交互作用。2.锂中毒的临床表现。3.辅助检查。4.锂中毒常规治疗。5.锂中毒的血液透析治疗。6.锂中毒血液透析存在的问题。7.锂中毒的护理措施碳酸锂常被用来治疗双相型障碍（bipolardisorder），它通过稳定钙和血清素来稳定情绪（mood)，对抗狂躁（antimanic）。它的生物要效率也很不错。一天服用2-3次。它通过肾脏被快速排掉，但是会对肾脏造成负担，因此如果病人的肾功能不好的话，很容易造成锂中毒。碳酸锂片以锂离子形式发挥作用。抗躁狂发作的机制是

1.抑制神经末梢Ca2+依赖性的去甲肾上腺素和多巴胺释放，2.促进神经细胞对突触间隙中去甲肾上腺素的再摄取，3.增加其转化和灭活，从而使去甲肾上腺素浓度降低，4.促进5-羟色胺合成和释放，而有助于情绪稳定。碳酸锂为速释剂,柠檬酸锂为缓释剂。锂离子几乎完全经胃肠道快速吸收,吸收后分布在全身体液中,少数特殊部位浓度较高,如脑白质和肾脏远曲小管上皮细胞。口服0.5-2小时血清锂达峰值，6-8小时完全吸收，血浆半减期约7-24小时。锂离子在体内不与蛋白结合。95%由肾脏排出，少量经汗、乳和粪排出，24小时约排出摄入量的75%。

钠盐能促进锂盐经肾脏排出，故在摄入食盐量低的病人，可给予盐水促进锂排出。

减少血容量、摄入钠量低和肾功能不全都能显著增加肾脏对锂的部分重吸收。

已经发现有许多抗精神病药增加锂毒性,如氟哌啶醇、甲硫达嗪、氯丙嗪、氯氮平和利培酮。碳酸锂药物相互作用1、与氨茶碱、咖啡因或碳酸氢钠合用，可增加本品的尿排出量，降低血药浓度和药效。2、与氯丙嗪及其他吩噻嗪衍生物合用时，可使氯丙嗪的血药浓度降低。3、与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下。4、与去甲肾上腺素合用，后者的升压效应降低。5、与肌松药（如琥珀胆碱等）合用，肌松作用增强，作用时效延长。6、与吡罗昔康合用，可导致血锂浓度过高而中毒。碳酸锂是致畸药物（pregnancycategoryD），因此孕妇慎用。在怀孕最先的3个月服用这个药，有11%左右的可能会造成胎儿心脏畸形。如果身体里面的钠非常少的时候（例如服用利尿药物或脱水时），身体会把锂当做盐来保存起来不排泄掉，造成锂中毒。因此在服用这个药物时，要多喝水，多吃钠盐。由于锂盐的治疗指数低，治疗量和中毒量较接近，应对血锂浓度进行监测，帮助调节治疗量及维持量，及时发现急性中毒。治疗期应每1-2周测量血锂一次，维持治疗期可每月测定一次。取血时间应在次日晨即末次服药后12小时。在急性中毒时临床症状与血锂水平相关。主要是神经肌肉兴奋性增高及意识改变，并可引起多系统尤其是肾脏功能损害。一般症状:体温过低或发热。精神症状:嗜睡,意识模糊,精神错乱,昏迷。神经系统:震颤,肌肉虚弱,言语含糊不清,头晕或晕厥,共济失调,抽搐,腱反射增强。胃肠道:恶心,呕吐,腹泻。肾脏:多尿、少尿、肾衰。内分泌:甲状腺机能减退或亢进。0级:没有症状。1级:有恶心、呕吐或震颤,腱反射亢进,肌无力或共济失调,只有嗜睡的患者也归入1级。2级:包括木僵,僵直,肌张力亢进,低血压。3级:患者有昏迷,癫痫,阵挛和严重心血管系统症状（低血压，心律失常）,肌酐高于正常范围。<1.5mEq/L：恶心、呕吐、腹泻、口渴、多尿、软弱无力、言语不清1.5mEq/L-2.0mEq/L：肠胃不适、震颤、头脑混乱、心电图（EKG）变化、嗜睡2.1mEq/L-2.5mEq/L：共济失调、嗜睡、严重的EKG变化、视力模糊、耳鸣、昏迷>2.5mEq/L：癫痫发作（seizure)、肾衰竭、死亡。心电图:QT间期延长,ST段压低,T波改变,窦房结功能障碍。实验室检查:高血钙,促甲状腺激素(TSH)升高,血白细胞升高,阴离子间隙缩小(1价阳离子积累,减小阴离子间隙)。有效血清锂浓度为0.6-1.2mmol/l，中毒血清锂浓度大于1.5mmol/l。锂中毒临床表现与血锂浓度上升的速度有关;在血锂水平相同的情况下,慢性中毒比急性中毒症状更严重。锂在上消化道全部吸收大约8h,口服达峰时间为1~2h;锂通过血脑屏障的渗透速度低于身体其他组织;锂在脑内的分布比血浆分布慢24h。急性锂中毒时血锂浓度可以很高但临床症状轻;慢性中毒患者脑内的锂浓度具有充足的发展时间。因此,中等程度的血锂水平就可以发生神经系统毒性反应。严重的中毒症状可能由于锂中毒的持续时间长和血锂浓度高。生理盐水洗胃，并用硫酸钠导泻。静脉输注乳酸钠溶液及葡萄糖生理盐水，促进肾脏排泄；呕吐不显著的中毒病人，可饮食盐水，以促进排泄。严重中毒应用血液透析或腹膜透析，使血清锂维持在1.0mmol/l以下，可4小时动态监测1次。对症支持治疗。1、洗胃、导泻，禁用催吐法。药用炭对锂中毒无效。2、输液：肾功能正常者应输入足够的液体以便增加尿量，加速锂排出，每日输液量约为2500-3000ml，其中一半为生理盐水，钠可促进锂排出。3、碳酸氢钠、渗透性利尿剂甘露醇可加快锂排出。使用利尿剂应注意电解质紊乱及肺水肿。4、血液透析：锂分子量小、水溶性高、蛋白结合率低，血液透析可清除血浆中锂。

由于组织中锂浓度高而缓慢向血浆中转移，故一次透析后4-6小时血锂浓度可再次反跳上升，所以血液透析应根据血锂浓度变化重复数次。组织细胞中锂浓度下降缓慢，临床症状的改善滞后于血锂下降。透析治疗可用于意识障碍、抽搐、昏迷的重患者以及伴有心律失常、肾功能衰竭者。5、对症、支持治疗：积极防治感染，纠正低血压休克，病情严重者适当用激素，有心肌损害可给ATP40mg、辅酶A100U、细胞色素C30mg，静滴。癫痫发作静注地西泮，治疗脑水肿、肺水肿。血液透析可以清除血液循环中90%锂。透析治疗依据(1)临床状况：症状复杂,年龄较大,电解质平衡紊乱,心血管情况不佳者;(2)慢性过量合并急性中毒者;(3)有锂盐排泄降低的表现：肾功能不全,充血性心力衰竭锂肾病主要是在治疗精神病时要慎重使用易引发本病的锂制剂等相关药物，对有明显锂中毒症状者应积极对症治疗，以预防引起更严重的间质肾炎和肾损害。(4)血锂水平:10%的锂中毒患者死亡或有永久性神经系统损害的危险,所有血锂>6mmol/L患者都应做血液透析;长期服用锂盐出现急性中毒,血锂水平>4mmol/L者建议做血液透析;血锂>2.5mmol/L,伴有肾功能衰竭、充血性心力衰竭、血液动力学不稳定者,提示需要做血液透析;或血锂水平继续增加者(常见于锂盐缓释剂中毒)都应做