遗传性肾脏疾病课件

内

科

学内科学1第五篇

泌尿系统疾病第十一章遗传性肾脏疾病梅长林

戴兵第五篇泌尿系统疾病第十一章遗传性肾脏疾病梅长林 戴兵发病机制临床表现诊断及鉴别诊断治疗第一节

常染色体显性多囊肾病发病机制第一节 常染色体显性多囊肾病ADPKD流行病学ADPKD发病率1/400-1/1000全世界大约有1250万患者，我国约有150万人患此病ADPKD占终末期肾衰病因8-10%。可发生于任何年龄ADPKD流行病学ADPKD发病率1/400-1/1000多囊肾病遗传学特征1957年，Dalgaard随访284名病人及其家系，首次提出多囊肾病是一种常染色体显性遗传性疾病。其特点有:(1)

患者多为杂合子(2)

代代发病(3)

男女发病相等(4)

1/2子代发病(5)

致病基因外显率为100%多囊肾病遗传学特征1957年，Dalgaard随访284名病PKD致病基因-PKD基因PKD1PKD2基因定位16p13.31985年Reeders等4q22-231995年欧洲多囊肾病协作组基因克隆1994年欧洲多囊肾病协会1996年Somlo等致病比例85～90％10～15％基因全长50kb68kb外显子数4615转录mRNA14kb5.4kb编码蛋白多囊蛋白1（PC1）多囊蛋白2（PC2）PKD致病基因-PKD基因PKD1PKD2基因定位16p13PKD基因产物——多囊蛋白PC1PC2氨基酸4302968分子量46万11万亚细胞定位细胞膜内质网膜蛋白作用钙离子或钠离子通道钙离子通道PKD基因产物——多囊蛋白PC1PC2氨基酸4302968分多囊肾病的囊肿形成环境因素多囊肾病的囊肿形成环境因素ADPKD的临床表现肾脏表现：形态、功能、激素分泌、并发症肾外表现：胃肠道、心血管、生殖系统、其他ADPKD的临床表现肾脏表现：ADPKD的临床表现颅内动脉瘤10％二尖瓣脱垂26％肾脏囊肿100％肝脏囊肿>50％腹壁疝前列腺囊肿ADPKD的临床表现颅内动脉瘤10％二尖瓣脱垂26％肾脏囊肿肾脏形态及功能改变肾脏表现发生率形态改变肾囊肿100%肾腺瘤21%囊肿钙化常见功能改变肾脏浓缩功能减退100%尿枸橼酸排泄降低67%尿酸化功能受损未明激素分泌肾素分泌增加高血压病人促红素产生增加ESRD病人肾脏形态及功能改变肾脏表现发生率形态改变肾囊肿100%肾腺瘤肾脏并发症并发症发生率高血压>80% ESRD血尿/出血50%急、慢性疼痛60%泌尿系感染常见肾结石20%肾功能衰竭50%(60岁时)肾脏并发症并发症发生率高血压>80% ESRD血尿/出血5012多囊肾病的诊断家族史临床超声CT核磁共振基因诊断症状后诊断症状前、产前诊断多囊肾病的诊断家族史症状后诊断症状前、产前诊断临床诊断标准有明确ADPKD家族史双侧肾脏各有3个以上囊肿无ADPKD家族史≤15岁，双侧肾脏各有3个以上囊肿并排除下述疾病＞16岁，双侧肾脏各有5个以上囊肿并排除下述疾病需排除疾病多发单纯性肾囊肿获得性肾囊肿髓质囊性病肾小管酸中毒多房性囊性肾病囊性肾发育不良临床诊断标准有明确ADPKD家族史B超诊断标准<30岁患者单侧或双侧有两个囊肿30-59岁患者双侧肾脏囊肿至少各2个＞60岁患者双侧肾脏囊肿至少各4个如果同时具有其它ADPKD表现(如肝囊肿等)，可适当放宽B超诊断标准<30岁患者单侧或双侧有两个囊肿CT诊断敏感性高无创可检出0.3〜0.5cm的囊肿胎儿和幼儿禁忌CT诊断敏感性高MRI诊断敏感性高，无创计算肾脏囊肿体积/肾脏体积用于监测疾病进展胎儿和幼儿禁忌MRI诊断敏感性高，无创基因诊断基因连锁分析单链构象多态性分析（SSCP）变性高效液相色谱分析（DHPLC）其他

RNAse酶切保护法、荧光素原位杂交基因诊断基因连锁分析ADPKD的鉴别诊断（非遗传性）多囊性肾发育异常

婴幼儿，患肾无排泄功能双肾累及早夭，单侧累及可至成人多房性囊性肾病

罕见，阶段性肿瘤多发性肾盂旁囊肿

B超髓质海绵肾髓质集合管小囊性扩张，放射学获得性肾囊肿慢性肾衰、维持性血透病人HD时间相关<3年：44%

>3年：75%

>8年：2%ADPKD的鉴别诊断（非遗传性）多囊性肾发育异常婴幼儿，单纯性肾囊肿肾脏不增大囊肿周围不伴小囊肿分布在任一肾脏无肝囊肿单纯性肾囊肿肾脏不增大常染色体隐性遗传性多囊肾病隔代发病，患者纯合，父母杂合，子代患病机会为25%肾脏对称性增大，皮质充满直径1-2mm小囊肿肝、脾肿大，门脉高压症表现肝活检示门管纤维化，胆管发育不全，扩张和增生常染色体隐性遗传性多囊肾病隔代发病，患者纯合，父母杂合，子代治疗一般治疗控制并发症肾外症状的处理肾脏替代治疗治疗一般治疗饮食：避免含咖啡因的食物：咖啡、茶、巧克力多饮水(1-2升/天)适当运动，避免剧烈的活动和腹部受创尽量避免尿路介入性检查及治疗一般治疗饮食：避免含咖啡因的食物：咖啡、茶、巧克力一般治疗1.疼痛疼痛原因囊肿壁血管破裂出血感染结石血凝块或结石梗阻疼痛治疗观察卧床休息止痛剂囊肿穿刺囊肿去顶减压术血管栓塞多囊肾切除术并发症治疗1.疼痛疼痛治疗并发症治疗242.出血血尿原因囊肿或囊肿内血管破裂肾脏、膀胱感染肾结石出血治疗减少活动、卧床休息、多饮水病因治疗输血治疗血透患者：抗凝；肾动脉栓塞术单肾切除并发症治疗2.出血出血治疗并发症治疗253.感染发生率：男性19%，女性68%感染途径：上行性感染诊断：ADPKD病人发热时，肾脏感染是第一考虑诊断并发症治疗3.感染并发症治疗抗生素进入感染囊肿有三条主要途径：(1) 肾小球滤过(2)

近端小管主动分泌(3) 依赖于抗生素脂溶性特性，经囊壁弥散要同时选择水溶性和脂溶性抗生素水溶性：氨苄青霉素，氨基苷类，第二、三代头孢菌素脂溶性：复方新诺明，环丙沙星，氯霉素和甲硝唑并发症治疗-感染治疗抗生素进入感染囊肿有三条主要途径：并发症治疗-感染治疗并发症治疗4.高血压治疗药物治疗：首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）肾囊肿减压术肾动脉拴塞术肾脏切除术并发症治疗4.高血压治疗肾外症状的处理1.多囊肝

无症状时不需治疗

症状明显时：

肝囊肿穿刺硬化

腹腔镜下

开放手术囊肿去顶减压术

肝部分切除术

肝移植术肾外症状的处理1.多囊肝肾外症状的处理2.颅内动脉瘤年龄18-35岁有颅内动脉瘤家族史磁共振血管造影(-)(+)≤6mm颅内动脉瘤2年后复查>6mm颅内动脉瘤治疗5年后重复血管造影肾外症状的处理2.颅内动脉瘤(-)(+)≤6mm颅内动脉瘤2手术治疗B超引导下囊肿穿刺术囊肿去顶减压术开放手术腹腔镜囊肿减压手术经皮肾动脉栓塞术肾脏切除术手术治疗B超引导下囊肿穿刺术囊肿穿刺在B超的引导下，对直径大于5cm的囊肿行穿刺抽液术，并注入硬化剂（无水酒精、四环素等），可消除部分症状囊肿穿刺在B超的引导下，对直径大于5cm的囊肿行穿刺抽液术，1）对单发性肾囊肿大于8cm以上伴有症状者2）囊肿大于5cm以上或囊肿位于肾盂旁，不宜行囊肿穿刺术者3）多囊肾囊肿代偿期，为延缓肾功不全发展速度者囊肿去顶减压术指征1）对单发性肾囊肿大于8cm以上伴有症状者囊肿去顶减压术指征囊肿去顶减压术禁忌症心肺并发症严重不能承受手术巨大肾囊肿，导致脏器解剖位置改变或空间小影响操作急性腹膜炎囊肿并发症时间过长，可能局部粘连肾盂周围囊肿及肾盂旁囊肿有上尿路手术史囊肿去顶减压术禁忌症心肺并发症严重不能承受手术腹腔镜手术的优点手术时间短，安全性较大术中失血少术后止痛药用药量少术后恢复快，住院时间短，术后1-2周可正常工作创口小，且可同时做双侧肾手术腹腔手术史造成腹膜粘连者同样适用腹腔镜手术的优点手术时间短，安全性较大腹腔镜手术禁忌证年龄较大，血压持续升高或以舒张期血压升高为主者并发心、脑等重要脏器损害血浆肌酐、尿素氮明显升高，肌酐清除率明显下降，肾功能完全失代偿且经积极治疗仍难以恢复者腹腔镜手术禁忌证年龄较大，血压持续升高或以舒张期血压升高为主经皮肾动脉栓塞术有出血倾向广泛腹部手术史肾脏切除术巨大囊肿合并感染、出血，经保守治疗无效时手术治疗经皮肾动脉栓塞术手术治疗肾脏替代治疗1）血液透析

首选五年存活率为77%2）腹膜透析3)肾脏移植

五年存活率为79%肾脏替代治疗1）血液透析首选五年存活率为77%38遗传方式及发病机制临床表现诊断治疗第二节Alport综合征遗传方式及发病机制第二节Alport综合征遗传方式及发病机制

X连锁显性遗传:80%-85%，COL4A5基因突变或COL4A5和COL4A6两个基因突变常染色体隐性遗传:14%-15%，COL4A3或COL4A4基因突变常染色体显性遗传:非常罕见，COL4A3或COL4A4基因突变遗传方式及发病机制 X连锁显性遗传:80%-85%，COL4遗传性肾脏疾病课件诊断肾炎家族史，或先证者的一级亲属或女方的男性亲属中有不明原因的血尿；持续性血尿，无其他遗传性肾脏病的证据，如薄基底膜肾病、多囊肾病或IgA肾病；双侧2000-8000Hz的感音神经性耳聋，耳聋呈进行性，婴儿早期没有，但多于30岁前出现；COL4An(n=3，4或5)基因突变；免疫荧光检查显示肾小球和(或)皮肤基底膜完全不表达或部分表达Ⅳ型胶原α3链、α4链和α5链；诊断肾炎家族史，或先证者的一级亲属或女方的男性亲属中有不明原诊断肾小球基底膜的超微结构显示广泛异常，尤其是增厚、变薄和分层眼部病变，包括前圆锥形晶状体、后囊下白内障和视网膜斑点等；先证者或至少两名家系成员逐渐发展至终末期肾病；巨血小板减少症或白细胞包涵体；食管和(或)女性生殖道弥漫性平滑肌瘤。诊断