活动性感染性心内膜炎的外科治疗

活动性感染性心内膜炎的外科治疗

弹性心力衰竭的治愈效果正在逐渐改善，其中外科手术是治疗性心内膜炎的重要手段。据欧洲心脏外科杂志报道,手术在治疗感染性心内膜炎中占50%左右1u3000对象和方法1.1手术治疗前患者为重症感染合并脑栓塞,2例,回顾性分析2002-08-2012-08在我院治疗的活动性感染性心内膜炎46例患者。Ⅰ组为接受外科治疗的21例患者,男15例,女6例。原发性心内膜炎(NVE)18例,人工瓣膜相关性心内膜炎(PVE)3例。其中行二尖瓣置换6例,二尖瓣成形3例,主动脉瓣置换术8例,二尖瓣置换及主动脉瓣置换3例,三尖瓣成形1例。其他术式还有:先天性室缺修补3例,感染性室间隔穿孔修补术1例。NHYA分级Ⅳ级6例,Ⅲ级9例,Ⅱ级4例,Ⅰ级2例。Ⅱ组为接受内科治疗的25例患者,男18例,女7例。Ⅱ组中3例死亡,(其中因重症感染性心内膜炎、肠系膜动脉栓塞、脑栓塞死亡各1例),因疗效不满意及病情危重接受行急诊手术治疗14例。Ⅱ组中NVEu300023例,PVEu30002例。其中行二尖瓣置换5例,主动脉瓣置换术6例,二尖瓣置换及主动脉瓣置换2例,三尖瓣成形1例。NHYA分级Ⅳ级6例,Ⅲ级12例,Ⅱ级4例,Ⅰ级3例。1.2血培养阳性患者患者入院后常规检查体温、心电图、胸部正位片及实验室检查(血常规、肝功能及肾功能)。入院24h内至少采集3次血培养样本,最后进行经胸或经食道超声检查。血培养阳性患者根据药敏试验应用抗生素,血培养阴性患者应用广谱抗生素。3例金黄色葡萄球菌(MRSA)感染患者应用万古霉素或替考拉宁联合氨基糖苷类抗生素。瓣膜感染的微生物种类见表1。1.3主要感染史入院后经检查发现,室间隔缺损3例,感染性室间隔穿孔1例,主动脉瓣二瓣化畸形2例,有上呼吸道感染病史12例,合并龋齿为草绿色链球菌感染2例,三尖瓣金黄色葡萄菌感染有静脉吸毒史1例。1.4u3000心功能特征心脏彩超提示,Ⅰ组71.4%患者心功能为NYHAⅢ~Ⅳ级,19.0%为Ⅱ级,9.6%为Ⅰ级,心功能正常和轻度减退(EF>40%)占28.6%,心功能中度减退(EFu300030%~40%)占42.9%,严重心功能不全(EF<30%)占28.6%。Ⅱ组72.0%患者心功能为NYHAⅢ~Ⅳ级,16.0%为Ⅱ级,12.0%为Ⅰ级,心功能正常和轻度减退(EF>40%)占28.0%,心功能中度减退(EF30%~40%)占48.0%,严重心功能不全(EF<30%)占24.0%。1.5右主动脉开口灌注及手术手术均在常规浅低温体外循环下进行,术中鼻咽温度22℃~32℃,平均温度(29.7±1.6)℃。应用4℃冷晶体停搏液或冷稀释血(4∶1)经主动脉根部顺行灌注或经左右冠状动脉开口插管顺行灌注,每间隔30min左右灌注1次。切开主动脉和(或)心腔后,仔细消除赘生物和被破坏的瓣膜,切除邻近的坏死组织,清除瓣周脓肿,尽量避免损伤传导系统。局部先用碘伏溶液反复擦洗创面,用生理盐水冲洗,再用酒精擦洗创面后,用生理盐水最后冲洗。室间隔缺损及室间隔穿孔,瓣周遗留的缺损则用4-0prolene线直接缝合或用牛心包补片修补。所有人工瓣的缝合方法均采用带垫片间断褥式缝合固定人工瓣。对于手术采用的术式有瓣膜置换、瓣膜成形、缺损修补术。3~6个月通过门诊和电话随访,复查彩超了解术后情况。1.6统计处理u3000应用SPSSu300017.0软件对数据进行统计分析,连续变量用样本ue0af±s表示。分类变量以频率和百分率表示。组间的比较用χ2手术治疗的患者术后心功能分级及死亡率Ⅰ组:术后心功能NYHA分级,Ⅰ级7例,Ⅱ级12例,Ⅲ级1例;患者心功能有90.5%(19例)恢复到Ⅰ~Ⅱ级(术前心功能Ⅰ~Ⅱ级为28.6%);4.8%患者存在心力衰竭;1例脑栓塞术后死亡。Ⅱ组:术后心功能NYHA分级,Ⅰ级5例,Ⅱ级9例,Ⅲ级5例,Ⅳ级1例(其中因重症感染性心内膜炎、肠系膜动脉栓塞、脑栓塞死亡各1例);其中手术治疗的患者术后心功能NYHA分级,Ⅰ级4例,Ⅱ级6例,Ⅲ级2例,Ⅳ级1例,71.4%患者心功能Ⅰ~Ⅱ级(术前为28.6%),21.4%术后存在心力衰竭(NYHAⅢ~Ⅳ级),其中1例心力衰竭患者(外科治疗组)抢救无效死亡。Ⅰ组与Ⅱ组,Ⅱ组的内科治疗与外科治疗的年龄、性别、体重等非实验因素的差别无统计学意义。Ⅰ组术后有1例复发,1例继续应用敏感抗生素治疗,后经治疗均康复出院。Ⅱ组术后有2例复发,1例继续应用敏感抗生素治疗,1例再次手术治疗,后经治疗均康复出院。术前心功能的差异无统计学意义(P>0.05)。术后心功能的差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅰ组死亡率4.8%。Ⅱ组死亡率16.0%。Ⅱ组的内科治疗3/11(27.3%)与外科治疗死亡率1/14(7.1%)的差异有统计学意义(P<0.05)。3充分认识围手术期外科治疗的必要性活动性感染性心内膜炎的治疗需要内外科综合治疗,而外科手术治疗在其中具有十分重要的地位,并且在合适的时机接受恰当的手术治疗是十分必要的。文献报道手术治疗活动性感染性心内膜炎的存活率在70%~80%,复发率在8.5%~15%,适当的外科术式可以提高治疗效果,并降低感染复发率虽然外科清除病灶及心内结构修复对于活动性感染性心内膜炎的治疗十分重要,但是病原学诊断及积极抗感染治疗仍是重点,因此术前必须早期进行规范化血培养及药敏试验由于在病原菌作用下,活动性感染性心内膜炎患者病情变化较为迅速,因此把握手术时机也十分重要。我们认为在已明确病原学诊断,并在控制感染及纠正心力衰竭情况下应尽早限期手术我们的研究对象为单一中心小样本,研究中75%患者是由心内科或重症医学科转入我科进行外科手术治疗,其余患者为外院转入,患者转入前均接受过长期非正规抗感染治疗,因此围术期足量长期抗感染治疗仍十分重要。本研究中细菌学检查阳性的患者中,革兰阳性菌29例,1例真菌,1例革兰阴性菌,