我国创伤骨科现状与展望

望第四军医大学西京骨科医院裴国献创伤骨科学医学科学技术的不断发展而科学衍生出个重要学科分支。自20世纪末以来得快速的发展，与柱外科节外科一起同为骨科学三干学科。随着全球经济断发展、际及流动范围的迅速扩大、延频繁，伴之交通手段的发展，则发生率、特别是高能量创伤亦呈逐年增高趋势，因而创伤被国际上誉为“发达社会病而跃居全球三大死因之一。"对此，与之紧密的客观现实促进伤骨科学的迅速，亦同时对创伤骨基础与临床则不断提出高的要求挑战。本文就我国创伤骨科的基础现状作一归总分析，并对其发展对策作，旨在与创伤骨科同勉，瞄准国际学科前沿同提升我骨科的技术水平。1．骨科创伤基础研究已具一定深度我国学者近骨科基础研究方面主要开展创伤修复材骨折愈合机制及促折愈合、骨创伤生物力脊髓损伤、干细胞及生长因子的治，取得了长足的，促进了临床工开展[1]。在组织工软骨、血管、神经及肌腱的研究方面进快，成效显著分组织工程构建织已进入临床前究阶段，其中组织工程骨、软骨已初步试用于临床。研究工作在国际上处于先进水平，某些研究处于国先地位。在创伤骨科临究方面紧临床实际，开展了系列设备、的革新及临床新业务、术的实施近几年各个亚专科相继制定推相关疾病、创伤的分类、治疗方床评价标准，进一步规范了临疗及评估工作，缩短了际上的这，有力推动了临床诊断治疗水平的提高。目前我国骨础研究与国外发达国家相比为薄弱，对析究其原因应与下列因素有关：1/8①基础研究相对起步较晚；对基础研究工作重视程度不够；③研究经费欠充足；④专职骨科基础研究人员为数不多，基础研究大多为在校研究生课题，缺乏连、深入性，难以形成前、高深度究工作。中华医学会骨科学分础学组的成立及不定期学术会议，将会对改善我国骨科基础研究现升基础研究水平极的推动作用。．"T三维重建影像技术已引起临床的关注近年来CT技术发展。从最早的非螺旋CT到单层、多层螺旋CT（multi－slicespiralCT，MCT），直到目前的64层螺旋CT，已实现了真正意义上的容积数据采集技术在无创性影像诊断开创了一领域，已成为骨科临床不可或缺的检查手段之一。"随着影像技术的发展，CT三维重建在骨科中逐渐到应用显示了传统X线片无可比拟的优势。MSCT可进行薄层扫描，能显示直径为1mm的病变。重建三维图像直观、立体，显示各部位置关系。通过三维图像的旋表面遮盖技术，能够去显示主体需要的组织对主体的遮挡，并角度、多方位对骨折进察、分析，特别适用于机体深部及周围过多的骨折的检查，如与髋臼骨柱骨折。这一新技术的应骨科临床在疾病断及手术方案的等方面提供了极大的帮助。目前创伤骨科已采用CT三维重建技用于复杂骨髋臼骨折、骨折、肩胛骨骨折及关节内骨折平台骨折）等创伤骨科的诊疗中、3]，大大提升了临床诊断与治疗。3．骨治疗的微创理念临床医生业已建立4．C臂、G臂或T引导下的骨折手术广泛开展借助影像手段，在C臂、G臂或CT引导下进行骨折手术作目前已成为各级医院骨科手术的常规手段。手术进行中在X线设备的引导下可以准确确定髓内钉及钢放置位置、钉的进入方深度。特脊柱外科手术，由于其解剖结构复杂、重要组织术中X线设备引导下的手术操具重要的价值，以增加手术的安全系数；在内固定物植入后可及时采用CG臂或CT进行检验，发现骨折复位拟或内植入物不妥之时，可以调整更2/8正，从而大便了医生操作、加快了进程、有了手术的副损伤，有利于手术质量的提高与最佳取。5．关节镜下的骨关节损伤微创手术已引起床重视关节镜折最早使用的微术，是20世纪骨科技术的重大进步。目前它不但从初创时单纯的节扩展到肩、肘、髋、踝，甚至指间关节，而且从简单的处理半月板损伤物及游离、滑膜疾病处理发展到目前能半月板移植、前后交叉韧带和软骨缺损，其中前后交叉韧带的已成为常规定型手术。关节镜技臻成熟及微创技术理念的深入节镜下的手术适应征亦扩大。近在创伤骨科又借助关节镜开展内骨折的整复治疗（如平台骨折髁间棘骨折、桡骨远端骨折、头骨折等）及膝、踝关合术等。作可使关节骨折的复位更接近、且切口更小，对骨折供破坏更时又避免了对关节附属软组织的手术干扰，最大程度少了手术，从而有利于关节功能的康复，大了关节病变及关折的治疗效果。6．关节软骨损伤治疗新技术已用于临床6．1骨软骨镶嵌成形术用于关节软骨缺损修复骨缺损的治仍无有效手段。传统的钻孔骨折、软骨成形术等的结果均维软骨修复，仍不可避生关节退年来有关骨软骨自体或软骨细体、异体移植的方法已进入实验应用。在骨软骨自体移植中，骨软骨镶嵌成形术（mosaicplsty）即自体多块软骨手术已逐步进入临床[6]。骨软骨镶嵌成形术的概念最初利Hangody等提出。手术系在关节非负重区取圆柱状软骨移植物序贯成镶嵌状克状），用于治疗骨软骨缺损植的自体软骨柱包含正骨所需的素，如透明关节软骨、完好的潮线和坚强的骨支撑。组织形态学显示：移植的软骨成活，合成的软骨层由80％移植透明软骨及20％从缺损底部形成的纤骨共同组成，移植软骨围组织的度整合，供区缺损在8周后由纤维软骨填充[7]3/8于1992年开始应用于临床，1995年国际上已有成功的病例报道，1998年在欧洲运动创伤膝关节外科和关节镜会议（ESSK）上得到进一步推广。目前我国上海九等单位已有临床成功病例报道。6．2组织工程关节软骨用于关节软骨缺损修复软骨组织没，细胞成分单一，因此软骨是组织工程建研究最早开展的之一，且发展迅速。透酸钠和胶合软骨细胞构成的组织工程软骨已经商品化，已获美国FDA批准，并入临床试验临床应用阶段[8]，我国已有单位在临床上开展①自体软骨细胞移植＋骨膜或筋膜覆盖：瑞典人Britterg于197第1例临床应用，目前全球已有愈万例的应用报道。在一份1200例随访2～10年的报告中，软骨缺损在1."3～12cm2，观察了患者自我感觉、外科MRI及关节镜复查取样等项目，临床有效率在70％以上[9]。缺损处能明样软骨，但软骨基质含量胞数量及排均与关节R透明软骨仍有明别。Carticel是最早的用于自体软骨细的商品，目前已完成ACI约4500例以上。但由于软骨细胞的流失等问题，影响了其应用；②胶原膜复合自体软骨细胞移植（MCI）：为Verigen公司二代产品，据相关的2年的随访报告23/25优良率，但长期效果尚无法定论；透明质酸钠复合自体软R骨细胞移植（Hyalograft○C：为FAB公司产品，199年始用于临床，目前已开展600例以上。一组67例2～3年的随访结果表明：患者主观感觉改善7，94％生活质量提高，膝关节外科功能检查87获得高分复组织活检组化分析主要为样软骨样组织[10]。7．计算机辅助骨科技术已逐步用于临床4/8由于骨具有刚性结构、不易变形，因此计算机捕获的骨骼图像与术中实际解剖的符合、重复性好，因此计算助手术技适用于骨科技术。目前在创伤开展的手术，包括股骨颈骨心钉固定、钉远端交锁、Iliarov张力钢丝固定、部分节内和关节周骨折的固定（骨平台骨折、踝部骨折等）、经转子周围骨折DHS固定和经皮钢板固定（如LISS系统）以及骨盆和骨折内固定、全髋与全节置换术治疗中，使传统骨科手术的理念前进了一大步[5]。8．脊柱损伤微创技术临床已常规开展随着微创技发展，微创脊柱内固定也随之问世。在X线透视或虚拟X线导航下进行经皮柱内固定技术，如经皮齿状钉内固定术、经皮关节突螺钉寰枢椎内固定术骨折的经皮椎弓根螺钉内固定术。这些在计算机辅术下进行的可视化监测的应用，高了螺钉植入的准确性，大大了脊髓及神经根损伤的率，增加安全系数。对于骨质疏松体压缩，近几年开展了椎体术（percutantousvertebroplasty）及气囊后凸成形（kyphoplasty），以正常椎体高度，恢复脊柱的，从而可明显改善患者症状低相关并发发生。9．创伤骨科主要发展对策刍议近几年我国科由于与国际广泛学术交流设备、新技积极引进而得到了较快，总体上与国际先进水平相比并不存在的距离，许多先进技与国际同步开展，且尚病例资源易于集中开展的特点。但客观析，目前我国创伤骨科从整体上国家相比仍存在一定的量性差笔者认为，这种差距与并非系手而言，而是与临床为之相关联的医疗体制、行业准与“件”的不同。对此，在此仅就上述几个方面的问题提出如下发议：9．1医生应注重人文科学在强调医生水平、技术水平与科学思维时，与之相的人文科学，如正确的世界观和方法论、新型的医学模式、医学心理学等软件的培养应予以高度。医生所治疗的对象是命、有思会人，而不是需要5/8修理的物件此，要求医生须能够为创造或提的有利于创伤及身心康复的条而绝非仅是一个单纯的手术治疗过程。9．2诊疗技术规范化、标准化须尽快出台积极制定并国统一的专科诊疗技术标准范和临床评准，逐步与国际接促进临床诊疗水平的提科学化，以依据标准科学、客观地评价工作及临床研究工作。摆在临床前刻不容缓的重要工作，这一点已引起众多有识注。9．3重视循证医学循证医学（evidancebasedmedicine）在医学科学研究中具有重要的价值，近几年越来起临床的关注。证据是医学的基众多临床研究结果中，首先要据的有效性进行评价，定证据的可靠程度。许多国际知名的医学杂志要求投稿者提出证据等级（evidencelevel）—既对论文的相信程度，并文摘要后标示可信水平价该论文等级，有利读者了解文中和结果的可靠程在今年9月底于厦门召开的《中华骨科杂》常务编委会上，杂志编辑部亦征求专家意见，拟推出论文发表是否可以采用可信水平这一指标。对临床研究而言机、双盲、大样本、多中心的前瞻性研较一般的未经设计的回随访更有，而目前国内尚少见此研究论文[11]。9．4正确理解与使用高新技术骨科最新技术，诸如生物学技外科技术、计算机辅助骨科手术（CAOS）等高新技术均是科、跨领域的综合性外科技具体体现。对此，几乎所同年资的医师都面临着习、不断正确掌握新知识和新技术的挑及时了解并正确领会高术理念的意义，在崇尚、积极推行高新技术的同时，又要不全或技术掌握欠缺而并未给患者带来应有的疗效至相反，乃至招致意外害。任一术的掌握及在外科手术中应有的发挥，无需置疑其均于坚实的术基本功及丰富的外科手术经对每一个高新技术应循进、科学进入临床，防止追6/8时髦、一哄，更好地发挥与体现高术为医学务，为人类健康服务的真正价值和目的。参考文献1．裴国献,朱立军强.中国创伤骨科发展历程.中华创伤骨科杂志.2005,7:6－8."2．柯楚群,何伟东良,.螺旋CT三维重建技术在髋关节骨折脱位的应用.中华创伤杂志,2000,16:251-252."3．王亭,邱贵兴,其一."CT三维重建在先天性凸诊疗中的价值.中华骨科杂志,2005,25:449-452."4．裴国献,任高宏.21世纪骨科领域新技术——微创外.中华创伤骨科杂志,2002,6:89-95."5．戴.微创外科理形成与发展.中华创伤杂志,2005,21:18-20."6．孙骏,侯筱魁.软骨镶嵌成形术的研究进展.国外医学——骨科学分册,2004,25:38-41."7．Ichinohes,YoshiaM,TajimaG,atal.JBoneJoitSurgBr,2002,84(suppl3):237."7/88圆.组织工程关节软骨研究进展.中国矫形外科杂志,2004,12:785-787."9．Lindahl,BriergM,petersonC.Cartilagerepairwichoudrocytes:climicalandcellaraspects.Tisueengineeringofcartilageandbone.Wileychichster2003,175-189."10．"BehrensP,GilleJOffenhausersetal.ResultsofMatix-AssociatdAutolgouschoudrocyteTransplntation.AAOSon-lineService-2002AnnualMeeting.posterBoardNumber:485."11．"吴海.学