儿科病史询问及体格检查特点【范本模板】

儿科病史询问及体格检查特点一、病史特点（一）一般项目姓式(及。用如3月,是3月5成15 1330月，不能写成32月,即615 1用错误岁表示，更不能写错误岁；一岁以上小儿年龄单位用岁表示，如1如1岁4成1错误可成1错误岁。（二）主诉指患儿就诊的主要症状和时间。尽量简炼，用最简短的语言表达最重要的信息。如发热3天;咳嗽5天.(三)现病史为病的主部包括6个方面内容.①诱因;②主要症状及发经次症及发展过④鉴别义阴表⑤治经过包在院所的助查诊断用情以及效)。⑥一情，述，。（四）个人史1．出生史：母孕期的身体健康状况、生活及工作环境和精神情况；胎次产次，出生体重；分娩时是足月、早产或过期产；生产方式是顺产还是剖腹,如果是剖腹产，应该问明其原因，出生时有无窒息或产伤Apgar评分结果。2.喂养史：出生后开奶时间、喂养方式（母乳喂养、人工喂养、部分母乳喂养）、方(每天喂哺次数、每次喂哺)以及断奶时,添加辅食的时间、种类。年长儿应注意有无挑食、偏食及吃零食的习惯。3.生长发育史:前、1听、味、皮肤)、运动发育（平衡与大运动、精细动作）、语言发育等。学龄儿童还应询问在校学习成绩和行为表现。4。习惯与行为良为.（五）既往史包括以往疾病史和预防接种史一般勿需进行系统回顾，年长儿和病程较长及病情复杂的患儿可进行系统回.1。既往病史：既往患过的疾病名称、患病时间和治疗结果；小儿常见的传染病史；有无药物或食物过敏史。2。预防接种史何苗,要录.（六）家族史家族成员有无遗传性、过敏性或急慢性传染性疾病；父母是否近亲婚配既往母亲分娩情况同胞的健康情（死亡者应了解原因和死亡年)。(七）社会史境。己言,。二、体检特点（一）一般测量包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围等。无特殊情况3岁以内不量血压3岁以上不量身长（高）、头围、胸围。(二一般状况包括营养发育神志表情对周围事物的反应体位、行走姿势、哭声、语言对答情况、检查合作程度等。(三)皮肤和皮下组织皮肤的颜(皮瘀点(着,常,、。2(结锁顺等.。官1。或。2。。.眼:、状等)有、K—F白染)。4。耳:拉等)道(突(是。.状)曲况,窦。.腔:、、物)齿(缺地等)、，。法:。VVIIIVVIII

IIIVVIIIVV

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12345678123456783乳牙表示法 恒牙表示法7。腮腺：是否有肿大，是一侧肿大还是双侧肿大，如肿大应注意其大小、质地、表面、边缘、压痛等。（六）颈部：外形是否对称，有无斜颈、短颈或颈蹼等畸,有无包块，活动是否受限，甲状腺有无肿大，气管是否居中，颈静脉充盈及搏动情.（)．胸部1胸廓有无畸形（如鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、肋膈沟)；两侧是否对称、心前区有无隆;肋间隙有无饱满、凹陷、增宽或变窄；胸壁有无静脉曲张、皮下气肿、压痛.2肺（1）望诊：观察呼吸频率、节律、呼吸幅度、是否有呼吸困难等。（如吸呼）.（2哭查,。（3是称.轻,以。4呼音)、音);语音共振和胸膜摩擦肩常,量。.心（1起,动在2m之。（2：置,心的性)，感.4（3)叩诊3岁以内婴幼儿无特殊情况时一般只叩心脏左右;叩左界时从心尖搏动点左侧起向右叩，听到浊音改变即为左,记录为第几肋间左乳线外或内几厘米叩右界时先叩出肝浊音界然后在其上一肋间自右向左叩有浊音改变时即为右,以右胸骨(胸骨右)外几厘米记录3岁以上小儿或有心脏病患儿,心脏叩诊方法同成人。各年龄小儿正常心界见表。表各年龄小儿正常心界年龄 左界<1岁 左乳线外1—2cm2~5岁 左乳线外1cm5～12岁 左乳线上或乳线内0.—lcm〉12岁 左乳线内0.5-lcm

右界沿右胸骨旁线右胸骨旁线与右胸骨线之间接近右胸骨线右胸骨线(）听诊：包括心率、心律、心音、杂音、心包摩擦.小婴儿第一心音与第二心音响度几乎相等；随年龄的增长，心尖部第一心音较第二音,而心底部第二音超过第一音小儿时期肺动脉瓣区第二音比主动脉瓣区第二音(PA2。有时可出现吸气性第二心音分裂学龄前期和学龄期儿童可于肺动脉瓣区或心尖部听到收缩期杂音或窦性心律不齐，属于生理现象。血管：脉率、脉律、脉搏强弱、脉波（有无水冲脉、交替脉、奇脉)，有无血管杂音（静脉杂音、动脉杂音）以及周围血管征（包括水冲脉、枪击音、Duroziez双重杂音、毛细血管搏动征）.（八）腹部1.望诊腹部外形（膨隆、凹陷）、呼吸运(腹式呼吸运动是否存在、是否受)、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波以及其他（如皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、上腹部搏)等。在新生儿或消瘦小儿常可见到肠型或肠蠕动波。2.触诊包括腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹腔脏器（肝、脾、胆囊、肾、作。察及m；6～7。53。叩诊包括腹部叩诊音（鼓音、浊音、实音）、肝脏（上、下界及叩击痛）及胆(叩击痛）叩诊、胃泡鼓音区及脾叩诊、移动性浊音、肋脊角叩痛、膀胱叩诊。4听诊调)弱)擦。肢形)柱度、（““"杵趾)形)。(十)器形(畸女孩有无阴道畸形分泌物异常男孩有无隐睾包皮过长、包茎、鞘膜积液和腹股沟疝.(十一）神经系统1.生理反射浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）、深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反