成人急性髓系白血病诊疗规范(2018版)

成人急性髓系白血病诊疗规(2018版)成人急性髓系白血病诊疗规范(2018年版)一、概述白血病（leukemi）是起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，受累细胞（白血病细胞）出现增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，大量蓄积于骨髓和其他造血组织，从而抑制骨髓正常造血功能并浸润淋巴结、肝、脾等组织器官。白血病的临床表现主要表现两类，一类是正常造血抑制导致的骨髓衰竭相关的临床表现，如贫血、白细胞减少导致的感染。另一类是白血病细胞浸润组织器官引起的临床表现，如肝脾肿大、绿色瘤等。白血病的诊断主要是依赖骨髓涂片计数原始细胞比例。白血病的分型早期主要是依赖细胞形态学和细胞化学染色，目前白血病的分型主要是以流式细胞仪为基础的免疫学。遗传学信息主要用于白血病患者的诊断分型和预后判断。（（leukemia，根据主要受累的细胞系列可将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（acutelymphoblasticleukemia，A）和急性髓111成人急性髓系白血病诊疗规(2018版)系白血病acutemyeloidleukemiAM。慢性白血病则分为慢性髓性白血病，常称为慢性粒细胞白血病（chronicmyeloidleukemia，CML、慢性淋巴细胞白血病chroniclymphocyticleukemia，CLL）及少见类型的白血病。目前按照WHO造血系统和淋巴组织肿瘤分类，L与小淋巴细胞以CLL的诊疗规范归入淋巴瘤部分。标准，临床重要性逐渐下降，见表1。标准将原始细胞≥30%作为急性白血病的诊断标准，按照细胞形态和细胞化学染色分为AML和分为M0～M7为L12和L3型。由于ALL的分型在临床已经不再使用，这里就不做介绍。另一诊断分型标准是较新的WHO标准，见表2和表3。WH将原始细≥20作为急性白血病的诊断标准。AML和ALL的细胞形态学-免疫学-细胞遗传学-分子生物学特征纳MIC分类方案中对诊AML时原细计标准行明，始细百比指原始细占所骨有细的分。表1：AM的FA分型分型 中文名M0 分

骨髓特点原始细胞＞30%，无噬天青颗粒及Auer小体，型 MPO及苏丹阳性细胞＜3，CD33及CD13阳性，淋巴抗原及血小板抗原阴性222成人急性髓系白血病诊疗规(2018版)M1 分（NEC）＞90%，型 其中MPO阳性细胞3%M2 分占%胞型 %＜20%M3 病早幼粒细胞NEC≥30%（AP）M4 胞-白原占N%胞%，病 胞%，M5 病 占%单胞%M6 病M7 病

胞%占%胞%小性NC：红细胞表2：AM的WH分型（201）AM伴重现性遗传异常AL伴t（8；1（q22；；RUNX1-RUNX1T1AL伴in（16（）或（1616（q2C-MY1L伴PML-RARAAL伴t（9；1（；；-KMT2AAL伴t（6；9（p23；；DEK-NU214333成人急性髓系白血病诊疗规(2018版)AL伴inv（3（）或t（3；3；，MECOMA（原始巨核细胞）伴t（1；22（；；-M1型:AM伴BCR-ABL1L伴1突变L伴CEBPA双等位基因突变暂定:L伴RUNX1突变AM伴骨髓增生异常相关改变治疗相关髓系肿瘤AM非特定型AM微分化型AM不成熟型AM成熟型急性单核细胞白血病急性原始单核细/单核细胞白血病纯红白血病急性巨核细胞白血病急性嗜碱性粒细胞白血病急性全髓白血病伴骨髓纤维化髓系肉瘤唐氏综合征相关性骨髓增殖对于本病的治疗按照作用机制大致可以分为几类：①传444成人急性髓系白血病诊疗规(2018版)统化疗，包括蒽环、抗代谢药物及烷化剂等；②诱导分化治疗，以用于急性早幼粒细胞白血病的全反式维甲酸和亚砷酸为代表；③造血干细胞移植；④分子靶向治疗，以用于慢性粒细胞白血病的伊马替尼为代表；⑤成熟淋巴细胞肿瘤治疗的CD20有近年新兴的CART细胞免疫治疗。二、急性髓系白血病（一）临床表现正常造血功能受抑制表现1.血已。2.热感。3.血、泌尿道、眼底甚至中枢神经系统出血，严重时威胁生命。急（AML-M3，APL发现全身广泛性出血。白血病增殖浸润的表现1.肝、脾淋巴结肿大：AML较ALL少见。2.骨骼和关节：急性白血病常有胸骨下段局部压痛和骨关节疼痛。发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。3.粒细胞肉瘤2%-14%AML患者出现粒细胞肉瘤（granulocyticsarcoma），又称绿色瘤。常累及骨膜，以眼555成人急性髓系白血病诊疗规(2018版)眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。4.口腔和皮肤：常见于急性单核细胞白血病，是由于白血病细胞浸润出现牙龈增生、肿胀，皮肤出现局限性或弥漫性紫色突起硬结或斑块。5.中枢神经系统白血病（CNSL）：AML以t（8；21）/AML、inv（16）/AML、M4和M5多见。临床上轻者表现为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。可能存在视乳头水肿、视网膜出血、颅神经麻痹，常侵及软。（二）实验室检查1.血常规血常规可见贫血、血小板减少，白细胞数目可高可低。血涂片分类检查可见数量不等的原始和幼稚细胞。2.骨髓象骨髓增生多明显活跃或极度活跃，也可以增生减低。少数甚至骨髓“干抽”，主要见于白血病细胞显著增高，或合并Auer性髓系白血病的特征。3.细胞学细胞化学染色是形态诊断的重要组成部分。可以用于鉴别AML和ALL，常见反应见表4疫表型的广泛开展，逐渐被免疫表型代替。表3急性白血病的细胞化学染色666成人急性髓系白血病诊疗规(2018版)ALL 急性细白病 急性核胞血病髓过化酶 - 分化差的原始细+ --+（MPO） 胞+-++糖原染色PAS）成块或粗颗弥漫性淡红色或细颗弥漫性淡红色或细颗粒粒状 粒状 状非特异性酯酶 - ，NAF抑制＜50% ，A抑＞50%（NSE/NE）4.免疫学检查流式胞的疫检主用急白病分，照WHO对AML和ALL鉴别诊断。5.染色体核型和分子生物学检查主要用于检查白血病的遗传学异常，用于诊断分型和预后评估。表4：L患者的预后危险度预后等级 细胞遗传学 分子遗传学预后良好 inv(16)(p13q22或t(16；16)(p13；NPM1 突变但不伴有q22)t(821)q22；q22)

D变A变等 型 inv(16)(p3；q22)或t(16；)) 16(p3；q22)有C-kit突变常 t(8;21)(q22；q22)伴有C-kit777成人急性髓系白血病诊疗规(2018版)突变预后不良 单体核型 TP53突变复杂核型(≥3种)，不伴有 RUNX1(AML1突变*t(8;21)(q2；q22、inv(16)(p1；q22或t(163q22)或t(1；

ASXL1突*FLT3-ITD突*17（q2；q1）5、7、-、-17或abn(17p)11q23染色体易,除外t(9;11)inv(3)或t(3;)t(6;)(23;34)t(9;2);注：*：这些常如果生于预后好组时不应作不良预标志。（,,,,,,2有t(8;21)(q2q22inv(16)(p13q22)或t(1；1)(13；q22)或t(15；17)（q22；q12）时预后良。6.血液生化改变。血清乳酸脱氢酶（LDH）可增高。7.脑脊液检查出现CNSL时，脑脊液压力升高，白细胞数增加，蛋白质增多，糖定量减少，涂片中可找到白血病细胞。888成人急性髓系白血病诊疗规(2018版)（三）鉴别诊断根据外周血或者骨髓中原始细≥20般不难。进一步根据骨髓细胞形态学，尤其是流式免疫表型确的MICM分型资料，以全面评价预后，利于治疗方案的制定。应注意排除下述疾病类白血病反应：类白血病反应表现为外周血白细胞增多，血涂片可见中、晚幼粒细胞；骨髓粒系左移，有时原始细胞增多。但类白血病反应多有原发病，血液学异常指标随原发病的好转而恢复。(尤其是白细胞减的AML鉴于有脾、淋巴结肿大及其他浸润症状。再生障碍性贫血：表现为全血细胞减少，骨髓增生减低的患者需与该病鉴别。该病原始细胞少见，无肝脾肿大。其他原因引起的白细胞异常：EB病毒感染如传染性单核细胞增多症，百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染时及幼年特发性关节炎，也可表现为发热、脾淋巴结腺体肿大或全血细胞减少。但此类疾病病程短呈良性经过，骨髓象原始幼稚细胞均不增多。巨幼细胞性贫血：巨幼细胞性贫血有时可与红白血病混胞为999成人急性髓系白血病诊疗规范(2018版)阴性。三、急性髓系白血病的治疗确诊后，应根据患者意愿和疾病特点，进行综合治疗。（一）支持治疗1.—AML应用羟高(其＞09)时，患者可产生白细胞淤滞，表现为呼吸困难，甚至呼吸窘迫、反应迟钝、言语不清、颅内出血等。除予化疗药物和水化，并预防高尿酸血症及电解质紊乱，给予血。2.防治感染：白血病患者常伴有粒细胞减少，应注意口腔、鼻腔及肛周护理。化疗、放疗后，粒细胞缺乏将持续较子（G-SF）促进粒细胞恢复。发热应进行细菌培养和药敏试验，并及时予经验性抗生素治疗。3.分输血：严重贫血可吸氧、输浓缩红细胞。血板数过低时，需输注单采血小板悬液，维持血小板计数9 9≥10×10/，合并发热感染时应维持血小板计≥20×10/。4.防治尿酸性肾病：由于白血病细胞大量破坏，特9 9化疗时，血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引起阻塞而发生尿酸性肾病。应适量输液饮水，碱化尿液，可给予别嘌醇抑制尿酸形成。101010成人急性髓系白血病诊疗规范(2018版)5.出凝血障碍的纠正：患者因血小板减少或合并感染，发是APL应严密监测出凝血时间、适当补充凝血因子。（二）联合化疗1.AML(非APL的诱导治疗方案的组成以蒽环类药物联合阿糖胞苷为DAraC的IA/DA（73+7向CD33单抗。此外，柔红霉素和阿糖胞苷的脂质体物CPX351AML的诱导治疗。2017年A治疗指南推荐年龄<60岁AML患者诱导缓解治疗方案包括：标准剂量阿糖胞苷（7合去甲氧柔红霉素（IDA）12mg/2/d3天或柔红霉素(DNR)60-90mg/m2/d3天含中大剂量Ara-C的诱导治疗方案：蒽环A、等)AC，AC为2/q12h3-5天第13或1-5天)。含中剂量Ara-C的HAD方:高三尖杉酯碱(HHT)2mg/m2/d天DNR40mg/m2/d3111111成人急性髓系白血病诊疗规范(2018版)天，Ara-C前4天为100mg/m2/d，第5、6、7天为2/q12h。他AHAA(HA+素HAD(HA+DNR)等2.AML(非APL)缓解后治疗：①高危组，首选异基因造血干细胞移植Ara-C为主的巩固化疗，可以使用大剂量阿糖胞苷3g/2Q12h共，剂量阿糖胞苷的方案进行巩固治疗。③中危组，T和化）适用于部分中低危组患者。④初诊时白血病细胞高，伴髓外病变，M5t（；2）或in（1、或有颅内出血者，应在CR后作脑脊液检查并鞘内预防性用甲氨蝶呤(MTX、阿糖胞苷及地塞米松。PCR小残留病(MD)水平是预警白血病复发的重要方法。巩固治险。对这些患者应考虑造血干细胞移植治疗。3.年AM5情况好、不具有不良预后因素（不良染色体核型、前期血液病病史、治疗相关性AM，可用标准3+7方案诱导治疗。2017年中国指南推荐的首选方案为：标准剂量12AraC(100mg/m2/d7天)联合Im2/d)或1212成人急性髓系白血病诊疗规范(2018版)DNR131313成人急性髓系白血病诊疗规范(2018版)30~60mg（2·d）或米托蒽醌6~8mg（2·（～个疗年≥752017国m/（～天方G-CSF如小剂量AraC为基础的方案—CAG、CHG、CMG等，C阿糖胞苷、A-阿克拉霉素高三尖杉酯碱米托蒽；地西他滨联合小剂量化疗等缓解后可以使用标准剂量的化疗巩固治疗，对于预后良好的患者也可以使用中剂量阿糖胞苷巩固治疗。一般情况可，且有合适供者的患者在缓解后可行降低强度预处理的造血干细胞移植。二)APL的治疗APL低危WB10109/L且＞4009/W9/L且9L目前常常把低危组和中危组放在一起作为低危组，治疗策略相同于APL诊APL治疗服疗，待明确诊断后再调整诊疗方案。2018国L诊疗指南的推荐方案如下。141414成人急性髓系白血病诊疗规范(2018版)1.APL(1)可采用全反式维甲酸）联合砷剂的治疗方案诱导治疗A25/2d同时联合三氧化二简kgmg（kgd，直到完全缓解252周，为1·d）或·d歇4为4个疗程。总计约7个月。维持治疗可用，也可不用。(2)维甲砷剂+化疗的治疗方案·dm/（kg·）或复方黄黛片60（kg直到C巩固治疗2~3个疗程：可选方案：方案：高三尖杉酯HH2/2d第天Ara-C 100（2d，第1~5天。MA方米托蒽醌MI6~8/（2d第1~3天Ara-C100/2d第1~5天DN40/2d第1~3100·d第1~5（8（2·第1~3Ara-C100（2第1~5天第3IDA[8mg/（2d，第1~3天和Ara-C（g/，每12小时1次第1~3天。必须达到分子学转阴后方可开始维持治疗。维持治疗：每3个月为个周期，第1个月：ATRA：151515成人急性髓系白血病诊疗规范(2018版)25mg·d14第2·d·d4天，14d成8年2.组APL(1)维甲酸+砷剂+化疗诱导治疗继之巩固、维持治疗。诱导治疗·d）联合亚砷酸mg/·d·d到·d或8·d第1~3天。巩固治疗（3个疗程）方:HHT2m/2d第1~7天Ara-C100mg（2d第1~5天。MA方:MIT6~8（2d第1~3天Ara-C100（2d第1~5天。③A方DNR45mg（2d，第1~3天Ara-C100（2d，第1~5天。方:IDA8m（2d，第1~3天Ara-C100m（2d，第1~5天。若第3次巩固化疗用IDA[8mg（2第1~3天和g/每12小时第1~3维持治疗：每3个月为个周期，第1个月：ATRA：·d4歇14第2个月：·d·d4歇14年(2)维甲酸+砷剂+诱导、巩固、维持治疗。161616成人急性髓系白血病诊疗规范(2018版)诱导治疗25（2，第1~36天；亚砷酸/（kg，第9~36天；IDA6~12/（2d，静脉注2、4、6、天个疗程①A25（2d第亚砷酸（kgd，第1~28天；A25mg/（2d第1~15~229~35天亚砷酸（kgd1~5、8~12、15