住院病历质量考核标准

住院病历质量考核标准项目 本求一、病案写项项.首页1.要求入院24h内完院完入.2.一般项目填写齐全。3。主诉体现症状+(部位）+时间，能导出第一诊断。4。现病史必须与主诉相关、、相符；能、院演变出,录次明语准确。有鉴别诊断资料.5.既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。6。体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录.7.有专科或重点检查。

陷容.写.报3名.名.名6。门急诊诊断未填写.急陷.写9.入院诊断填写有陷0。断.出误1.出陷13。院内感染栏未写4写.陷.有写.病陷.药误9。项＊1（实习医师代写视为缺入院记录）*2未在入院24h内完成入院记录再次入院记录、多次入院记录3录4全＊5.缺主诉.陷.合＊8.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者9.清.现清.缺录12。发病后诊治情楚13.症状全.缺既往史、个人史、月经婚育史、家族史15.既往史、个人史、月经婚育史、家族史中与主陷6往史＊.查

分准级级3221520。5230/项22/项10。522/项丙级乙级11/项级35丙级12211乙级2/项5级18。体格检查遗漏征 5.体征 3.倒 2.体陷 12.需况 5.专陷 24。（) 2.辅陷0。/处三、病程记录、级师

1.首次病程记录应当在患者入院后8h内完成，内容包病据及鉴别诊断诊疗计划4部。2。日常病程记录要求：入院头3天每日记录一次病程记录的患者，至少3记时处更查录诊治过程中需要向患者及家属交代的病情及诊治情况及天情变化情况及上级医师是否同院见.1.上级医师首次查房记录应当在患者入院48h容断

6。断7。名＊28未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期＊1.缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划*2.未在患者入院8h内完成首次病程记录3.分4录5。病程记录录.见7由8见9)况.抗》*1.有抢救医嘱缺抢救记录12.在h内救录3容指、抢名.＊.死亡病例缺死亡前的抢救记录15.缺交(接)班记录、转出(入)记录、阶段小结、诊录16.交（接、诊录缺陷7。及况.缺录9。陷0录21。缺死亡讨论记录.死陷1录2。首次查房在48小时内完成3.首次查房记录有陷

级级乙级乙级乙级2/部分2/项2/项2/项2/项2/项2/项2/项乙级5/项乙级3/项1/处152/处151521/处查房疗记录计划。2。上级医师日常查房记录：少人必诊危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录.有记录前术、术术助室写者，关后首录后首次病程记录要及时完成;术

.危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录5。疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录67天讨论*7.住院2周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录8名1结2.缺术前讨论（中）*3.新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师确认签名4录5录6。单7醉陷8。录9陷10。手术记录未在后h内完成

乙级55乙级523乙级22级1/项级2/处5连录病，11。录3此医12。陷1六、出院死亡）记录、助查、本

的房录。括院、情出出嘱院验炎氨、梅毒抗体V。1。字迹清晰、无错别字、自。

13.缺术续3天病天).缺术后3天内上级录＊15缺手术安全核查表或手术安全核查表未签名*1.缺出院(或死亡)记录2。未后24h内完)写3院(死容4全5院(亡名*.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单2。住院超过48h缺血尿常规果.有单.单5。缺病理报告单（出院时病理报告未回）*6.已输血病历中缺血前相应检查结果7。报告单、记*1.缺整页病历记录造成病历不完整*2.在病历中摹仿他人或代他人签名

12乙级级5/部分1/部分2乙级11/项32乙级1/项乙级乙级要求2.打印病例不能有重复拷贝，及医有定.嘱3。签名要能辨认.4。医嘱内容应当准确清楚每项医嘱应当只包含一个内容到。手术同意书内容包括术前诊能、者情医等、意特殊治疗同意书内容包括特书查项、风险、患者签名及医师签名等.

3有3处以上字4名5洁6.签名潦草不能辨认7。病历眉目栏填写不完整（姓名、页码、住院号等）8范.间10。医嘱单缺医师名1容＊.纷.查(治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名*2。缺手术同意书或缺患者(近亲属)签名3.有创检查（治疗项4。有创检查名5.使用自费项目(包括自费药品、材料、检查、治疗书.＊.者近亲属）签名的同意书7.缺意名8。缺死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字8书陷

21/处11/处0。5项2/项2/项1/处1/处级乙级乙级2/项2/项/项乙级311/处有关病历评审标准的说明一病写量息更、。定,发一要。三各责。四、病准为100分，评价于90分为甲级病;于80分但小于90于