个人健康管理计划表

个人健康管理计划表个人状况表姓名性别出生年月年龄（岁）民族□汉族□少数民族（）家庭住址电话职业婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚生命体征体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）身高（Cm）体重（Kg）血型□A型□B型□AB型□O型□不详体型□偏胖型□匀称型□偏瘦型营养状况□营养过低□适中□营养过高体育锻炼□每天□每周一次以上□偶尔□不锻炼饮食习惯□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜酒□嗜糖吸烟情况□从不吸烟□已戒烟□吸烟（平均每天支）饮酒情况□从不□偶尔□经常□每天既往病史现病史用药情况过敏史自我评估□满意□基本满意□说不清楚□不太满意□不满意现存的主要健康问题及隐患1.2.3.生理健康短期目标长期目标健康计划1.适量运动早上中午晚上运动方式持续时间是否坚持效果如何2.合理膳食3.评估心理健康短期目标长期目标健康计划1.2.3.评估人脉管理短期目标长期目标健康计划1.2.3.评估综合评估附：营养食谱周计划食谱服务对象标准体重（kg）体质指数BMI劳动强度□极轻体力劳动□轻体力劳动□中体力劳动□重体力劳动全日能量供给量食谱类型周一周二周三周四周五周六周日早餐用料午餐用料晚餐用料备注：标准体重（kg）：身高-105=（）kg±10％BMI（kg/㎡）=实际体重÷（身高×身高）[BMI参考值：＜18.5偏瘦18.5~23.9正常24~28超重＞28肥胖]全日能量供给量=标准体重（kg）÷单位标准体重能量需要量人体三大营养素所占比例：蛋白质10％~15％20％~30％55％~65％各体力劳动能量消耗：体型极轻体力劳动轻体力劳动中体力劳动重体力劳动消瘦35404545—40正常25—30354045肥胖20—2525—303540健康小屋体检计划体检时间身高(cm)体重（kg）BMI血压（mmHg）血糖体温（℃）家族健康状况调查表直系血亲(四代)家族成员患病及故去人数统计表代系与本人关系家族患病成员家族故去成员人数年龄患病年龄病名年龄故去原因(病名)祖代父系祖父1祖母1母系外祖父1外祖母1父代父系父亲1叔伯姑6母系母亲1舅姨2本代父系堂兄弟4堂姐妹3母系表兄弟3表姐妹0亲兄妹0子代儿女1家族健康状况统计表填写说明本表为健康指导的重要参考文件。项目栏堂兄弟姐妹为叔、伯、姑的子女，表兄弟姐妹为舅、姨的子女。填写家族患病成员栏目时，如果患病名称不详，可填写你认为的病名，病名是指住院确诊或医生确诊的急、慢性病(感冒、食物中毒、外伤除外)。如果精确年龄不详，可填大概年龄。家族故去成员的年龄不清楚时，可填写您认为的大概年龄，病名如不详，以您认为的病名为准，填写清楚。如果需要填写的项目，栏目表格不够，可另附相应表格填写。故去的成员，原因不清楚、应填写：不详。如意外故去，应填写：意外。故去人员如有婴儿时，不足1岁以月计算，特别要填写故去原因。家庭成员患病，经院治疗(手术、药物)治愈的，疾病名称也要填入患病栏目中。如:阑尾炎，手术治愈，请在患病栏中填写：阑尾炎(治愈)。家族成员中有明确的遗传性疾病、畸形也要填入患病栏中。与本人不同辈份和同辈份堂亲、表亲、亲兄弟、姐妹家族成员，在各栏目填写无需按年龄顺序填写，如：叔伯姑栏目，第一顺序填大伯，将大伯填入栏内，将叔、姑二字划掉。其