全髋关节置换术中的精确重建课件

全髋关节置换术中的精确重建全髋关节置换术中的精确重建1髂骨大转子（粗隆）小转子（粗隆）股骨颈髂前上棘骶骨股骨头耻骨支耻骨联合坐骨结节坐骨支闭孔泪滴泪滴影由髋臼前下部和坐骨及耻骨上支组成髋关节X线与对应的解剖结构髂骨大转子（粗隆）小转子（粗隆）股骨颈髂前上棘骶骨股骨头耻骨2泪滴所对应的解剖位置泪滴所对应的解剖位置3参考线参考线4目标：重建稳定、具有负重和活动功能并长期有效的髋关节目标：重建稳定、具有负重和活动功能并长期有效的髋关节5假体固定运动学重建最大可能的活动范围最小几率的脱位风险运动中心重建偏心距重建软组织与肌力平衡肢体长度重建THA术后18年精确重建假体固定THA术后18年精确重建6重建人工髋关节摩擦副运动中心/肌力平衡合理固定摩擦副髋臼衬——臼杯——骨床股骨头——股骨柄——股骨髓腔全髋关节置换术中的精确重建ppt课件7人工髋关节的构成-假体部件髋臼部件金属背壳固定部件特殊部件内衬（摩擦副1）PE/XPE陶瓷金属……股骨部件股骨柄特殊部件短柄/无柄设计股骨头（摩擦副2）金属陶瓷复合材料……髋臼杯与股骨柄是为了承载与固定内衬与股骨头而设人工髋关节的构成-假体部件髋臼部件股骨部件髋臼杯与股骨柄是为8髋臼的解剖髋臼由三块骨组成髂骨耻骨坐骨前柱、中柱、后柱髋臼的解剖髋臼由三块骨组成9髋臼特点呈半球形假体稳定性依赖于前后壁的夹持力髋臼呈开口向前,向外髋臼横韧带是髋臼的最低点髋臼特点呈半球形10髋臼常见问题髋臼发育不良、畸形髋臼骨缺损髋臼异常增生髋臼硬化髋臼常见问题髋臼发育不良、畸形11正常髋臼处理彻底切除髋臼盂唇和卵圆窝内的软组织沿髋臼卵圆窝逐步扩大髋臼锉从后向前髋臼锉至软骨下骨非水泥：软骨下骨渗血骨水泥：软骨下松质骨正常髋臼处理彻底切除髋臼盂唇和卵圆窝内的软组织12非骨水泥骨床的准备软骨下骨骨质轻度渗血骨强度好对髋臼的支撑力高髋臼前后壁的把持力好非骨水泥骨床的准备软骨下骨13髋臼螺钉的作用增强髋臼稳定性的作用抗旋转暂时稳定（长期应依赖骨的长入）钉孔增加背侧磨损关节液进入骨溶解髋臼螺钉的作用增强髋臼稳定性的作用14骨水泥骨床的准备软骨下松质骨增加对骨水泥的把持力软骨下骨打桩孔清洁干燥骨面骨水泥骨床的准备软骨下松质骨15非骨水泥髋臼假体的放置髋臼假体的大小根据厂家的设计根据髋臼骨质量可选用1～3mm压配髋臼的外倾角应小于45度前倾角10～25度注意骨性标志非骨水泥髋臼假体的放置髋臼假体的大小根据厂家的设计16控制臼杯前倾角髋臼杯假体前倾角的定位方法

①参照身体冠状面，目测或用专用定位器，将臼杯定位于外展40°～45°，前倾15°的位置

②参照髋臼骨性边缘，适用于股骨颈骨折，髋臼增生变形小的股骨头坏死等

③参照髋臼横韧带

④联合前倾角法，为最理想的方法。联合前倾角=髋臼假体前倾角+股骨假体前倾角25°～50°（Ranawat角）控制臼杯前倾角髋臼杯假体前倾角的定位方法17控制臼杯前倾角参照身体冠状面、髋臼缘或横韧带定位臼杯时，臼杯的前倾角是恒定的数值股骨假体的前倾角是不恒定的数值，有时会出现二者之和超出安全区的情况根据联合前倾角和股骨优先的理念，臼杯的前倾角需要根据股骨假体的前倾角做相应的调整，使二者之和在安全区范围内，因此联合前倾角法更加合理

控制臼杯前倾角参照身体冠状面、髋臼缘或横韧带定位臼杯时，臼杯18控制臼杯外展角外展角小于等于45度髋关节伸直位承受较大较多应力水平位使头臼应力分布均匀减少边缘应力－避免边缘撞击碎片体外研究发现－外展角>60度易出现陶瓷股骨头碎裂控制臼杯外展角外展角小于等于45度19控制臼杯外展角臼杯的最佳外展角为35°～45°髋臼外展角＞45°，会导致边缘负荷（EdgeLoading）、磨损增加和脱位率增加臼杯的外展角＜35°，髋关节的屈曲、后伸和外展的活动度减小控制臼杯外展角臼杯的最佳外展角为35°～45°20增加髋臼假体前倾角外展角小－臼假体上方覆盖不足增加前倾角－提高臼假体覆盖陶瓷内衬缺乏防脱位角增加前倾角20°可减少后方不稳减少磨损增加髋臼假体前倾角外展角小－臼假体上方覆盖不足21髋臼内衬的放置聚乙烯高边髋臼内衬后上方右侧11点，左侧13点根据需要避免放在下方髋臼内衬的放置聚乙烯高边髋臼内衬22髋臼内衬的放置硬界面内衬的放置靠椎度锁定用手均匀放置后打紧否则会磨损增加或碎裂髋臼内衬的放置硬界面内衬的放置23髋臼内衬的选择聚乙烯内衬常规应用增加某方向的稳定性避免髋臼的应力过大陶瓷或金属内衬减少磨损减少骨溶解的发生髋臼内衬的选择聚乙烯内衬24骨水泥髋臼的放置髋臼大小应保证骨水泥有2～3mm的厚度保证髋臼骨面的洁净和干燥髋臼假体外倾小于45度，前倾10～25度注意骨性标志骨水泥髋臼的放置髋臼大小应保证骨水泥有2～3mm的厚度25避免骨性撞击髋臼侧前方骨赘应去除前倾角增加，前方骨床高出，需修整避免骨性撞击髋臼侧26正常股骨解剖头、颈干骺端，干，髁上，内外侧髁颈干角前倾角股骨前弓股骨内外侧弯正常股骨解剖头、颈27股骨髓腔的形态形态各异Dorr指数影响假体的稳定性影响假体类型的选择股骨髓腔的形态形态各异28DorrIndex=FW/CWTypeA FW/CW<50%TypeB FW/CW=50-90%TypeC FW/CW>90%股骨髓腔的形态股骨髓腔的形态29髓腔闪烁指数(Flaresign):小转子上2cm髓腔直径与股骨峡部髓腔直径之比(A/B)小于3.0直筒型3.0-4.7正常大于4.7香槟酒杯型股骨髓腔的形态髓腔闪烁指数(Flaresign):小转子上2cm髓腔直径30NormalStovepipeChampagneFluteNormalStovepipeChampagneFlut31股骨假体的分类骨水泥型非骨水泥型近端固定型：Summit远端固定型：AML混合固定型：S－ROM股骨假体的分类骨水泥型32股骨假体的选择解剖形态（TypeA，B）非水泥近端稳定性假体解剖形态（TypeC，或近端不规整）非水泥远端稳定型假体混合固定型假体骨水泥型假体股骨假体的选择解剖形态（TypeA，B）33股骨假体的放置切除股骨头根据假体股骨头中心至股骨颈基底的距离确定截骨部位根据假体确定截骨方向股骨距保留的长度影响肢体的长度股骨假体的放置切除股骨头34股骨假体的放置股骨开髓开髓点尽可能向外确定股骨的前倾角股骨假体的放置股骨开髓35股骨假体的放置髓腔钻的应用初步确定假体大小将髓腔钻成假体的形状防止股骨劈裂股骨假体的放置髓腔钻的应用36髓腔锉的应用将髓腔锉成假体的形态特别是在干骺端和近端确定股骨假体的大小确定股骨假体的稳定性（扭转实验）通过假体的高低调整肢体的长短股骨假体的放置髓腔锉的应用股骨假体的放置37股骨假体的放置应与假体试模保持一致了解假体与试模的大小差异防止暴力，避免劈裂股骨假体的放置股骨假体的放置股骨假体的放置38髋关节稳定性的确定髋关节是一个整体髋臼与股骨头对合关系——匹配度髋关节的稳定性一个角度变化时，应相应调整其它角度，以获得良好匹配髋关节稳定性的确定39模板技术模板技术40髋臼模板技术要点假体臼倾斜40—500假体臼下缘在泪滴水平假体臼内缘在泪滴外侧大小应被骨质包容，尽量保留软骨下骨板软骨下骨板保留时测得为最小髋臼标记运动中心髋臼模板技术要点假体臼倾斜40—5004145o泪滴外缘45o倾斜放置（陶对陶时40o）臼杯获得较好的覆盖去除较少的软骨下骨的骨质骨水泥假体，均匀的留出2-3mm间隙髋臼模板技术要点45o泪滴外缘髋臼模板技术要点42股骨柄模板技术要点柄远端稍稍小于髓腔内壁假体尖部外侧上缘位于大粗隆与股骨颈交界的指窝下缘小粗隆上缘应保留1.5cm大粗隆顶点与股骨头中心的关系股骨柄模板技术要点柄远端稍稍小于髓腔内壁43充分对线髓腔股骨头中心股骨柄模板技术要点充分对线股骨柄模板技术要点44全髋关节置换术的五大要点全髋关节置换术的五大要点451.股骨髓腔入口的正确定位入口必须紧贴梨状隐窝的前方，尽可能靠外股骨紧贴柄股骨髓腔外侧植入，正确的前倾有赖于入口处的正确定位入口太靠前将导致股骨假体柄的前倾减小1.股骨髓腔入口的正确定位入口必须紧贴梨状隐窝的前方，尽可能46全髋关节置换术中的精确重建ppt课件472.避免股骨假体柄的内翻植入股骨髓腔的纵轴线紧靠大转子的内缘通过股骨髓腔入口位置必须尽可能靠外侧必须去除部分大转子以获得股骨假体柄的正确力线大转子去除不充分将阻碍股骨柄把持器的进入并导致内翻骨的充分去除将产生良好的力线2.避免股骨假体柄的内翻植入股骨髓腔的纵轴线紧靠大转子的内缘48全髋关节置换术中的精确重建ppt课件493.采用手动扩髓法采用手动扩髓以防止过热引起的骨坏死可保留骨内膜层的松质骨3.采用手动扩髓法采用手动扩髓以防止过热引起的骨坏死504.股骨假体柄植入水平调节通过比较股骨头中心和大转子尖端之间的位置关系来调节假体植入的深度4.股骨假体柄植入水平调节通过比较股骨头中心和大转子尖端之间51全髋关节置换术中的精确重建ppt课件52全髋关节置换术中的精确重建ppt课件535.必须探查真髋臼的位置必须磨至“真髋臼”在X片上，“真髋臼”位于泪滴外侧缘“真髋臼”与试样髋臼杯之间必须没有空隙5.必须探查真髋臼的位置必须磨至“真髋臼”54全髋关节置换术中的精确重建ppt课件55全髋关节置换术中的精确重建ppt课件56全髋关节置换术中的精确重建ppt课件57THA术中的偏心距重建THA术中的偏心距重建58全髋关节置换术中的精确重建ppt课件59全髋关节置换术中的精确重建ppt课件60全髋关节置换术中的精确重建ppt课件61Offset=外展肌力臂所需外展肌力减小关节间压力减小聚乙烯磨损减少

Daveyetal,JArthroplasty,1993Offset=外展肌力臂Daveyetal,JA62增加软组织张力降低脱位率减少与髋臼撞击降低陶瓷部件破裂率提高肌肉动力效率增加活动度增加软组织张力63Trendelenburg

步态行走时易疲劳需要借助拐杖关节间压力增加内衬磨损增加软组织张力高引起疼痛大转子滑囊炎髋关节外翻Offset不足Offset过大Trendelenburg步态软组织张力高引起疼痛Offs64135度131度135度131度65健侧颈干角小于假体颈干角股骨颈截骨增加股骨柄假体下沉及加号股骨头颈干角↓——Offset↑加头的offset

↑假体下沉维持肢体长度健侧颈干角小于假体颈干角颈干角↓—