病历书写规范2021版

病历书写规范2021版本文介绍了病历书写的基本规范，以及在填写病历时需要注意的事项。以下是对原文进行修改后的内容：病历书写基本规范考试试题姓名：__________科室：__________得分：__________一、填空题（总44分）：1、入院记录应在患者入院时完成。2、非执业医师书写的病历应该由审核人签字；下级医师书写的上级医师查房记录应该由查房医师审核签字。3、首次病程记录应该由经治或值班执业医师在患者入院时完成。4、主治医师应在患者入院时完成首次查房记录，并记录病史、查体、初步诊断和诊疗方案等内容。5、抢救记录应该在抢救结束后立即完成。6、每周至少有一次副高以上医师（或医疗组长）进行查房记录，对于需要查房的病人，应该记录病情分析和具体的诊疗建议。7、疑难病例应该由副高以上医师（或医疗组长）按时组织商讨，并记录商讨日期、主持人、参与人员姓名以及主持人的结论等内容。8、日常病程记录应该分析其临床意义，记录处理措施和观察效果等内容。9、出院前应该有出院病程记录。10、主刀医师应该在手术后立即进行查房（院外专家主刀的话可以由一助代替）；手术记录应该在手术中完成。对于危重病人的抢救记录，应该在抢救结束后立即完成。11、患者的基本信息错误将被单项否决。12、手术知情同意书应该由签署人具体说明，并由双方签字；手术前的谈话中应该明确可能的选择。13、手术平安核查记录需要由三方核对，并签字。14、按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连续记录一次，病重病人至少每天记录一次，病情稳定的病人至少每隔一天记录一次。病情发生变化应该及时记录。对于病危（重）的病人，应该通知家属。15、有创操作记录应该包括有无不良反应，术后需要注意的事项应该及时告知患者，并由操作医师签字。操作后回到病房时应该有相关的医嘱记录。16、修正、补充诊断应该在病程记录中有相应的记录。二、选择题（选择全部正确答案，每题2分，共20分）：1、手术病例术前应该完成哪些常规检查？（B）A.血常规、尿常规、血型B.肝功能、肾功能、凝血功能C.心电图、胸片、腹部超声D.微创、专科手术等视病情而定。2、以下哪些情况将被单项否决？（A、B）A.患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）B.主要诊断错误（如部位、疾病名称）C.反复输注血液制品知情告知一次D.疑难病例商量记录不规范3、知情谈话应该包括哪些内容？（A、B、C）A.特别检查B.特别治疗C.体质特别可能有的诊疗措施风险D.会诊记录4、主诉应该具备哪些特点？（A、B、C）A.短小精悍B.能导出第一诊断C.可用诊断名称D.字数不得超过15字。5、手术记录可以由哪些人书写？（B）A.其次助手B.术者C.麻醉师D.第一助手1、患者入院后，每日应有一次病程记录，记录内容应包括患者病情、治疗进展、医嘱执行情况等；2、手术后患者，应在手术后24小时内完成首次病程记录；3、重症患者，应每4小时记录一次病程；4、病危、病重患者，应每2小时记录一次病程。五、抢救记录抢救结束后6小时内完成，记录内容应包括记录时间、病情改变状况、抢救时间及措施、参与抢救医务人员姓名及职称、抢救记录内容与开具的抢救医嘱相符等。六、死亡记录患者死亡出院后24小时内完成。七、会诊记录一般会诊应当在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊应当在会诊申请发出后24小时内到达。八、手术记录手术结束后10分钟内完成手术记录，记录内容应包括手术名称、手术部位、手术方式、手术时间、手术医师姓名及职称、手术操作过程及注意事项等。九、其他记录如输血记录、护理记录、特殊治疗记录等，应当及时完成，具体时限根据实际情况而定。在以上记录的书写过程中，临床医师需要注意时限规定，及时完成记录，确保病历的实时性和准确性。同时，也需要注意书写规范，确保记录内容的完整和清晰。文章中没有明显的格式错误和有问题的段落。但是可以对每段话进行小幅度的改写，使其更加简洁明了：1.对于手术患者，术前需有手术医师查房记录，术后当日需有参与手术医师即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，全部患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。2.病危患者应每天记录1次病情变化，病重患者至少2天记录1次，一般患者至少3天记录1次，新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。5.交接班记录应在交班前由交班医师完成，接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。6.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前完成（紧急状况除外），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。7.连续住院时间超过一个月时需要进行阶段小结，由经治医师每月作病情及诊疗状况总结。8.抢救结束后应即时据实补记抢救记录，如未能准时书写病历，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。9.有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写。10.常规会诊应在24小时内完成，急会诊应在10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。规会诊看法记录应由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。11.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，需要在手术前完成。12.手术前商量记录需要在手术前完成。13.疑难病例商量记录需要在疑难病例商量结束后当天完成。14.手术记录应在术后24小时内完成，危重患者应即刻完成。15.手术平安核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方进行核对的记录，需要在麻醉实施前、手术开头前和病人离室前进行核对，输血的病人还需要对血型、用血量进行核对。16.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等进行记录，需要在手术结束后即时完成。17.患者出院后24小时内需要完成出院记录。18.患者死亡后24小时内需要完成死亡记录。19.死亡病历商量记录需要在患者死亡后24小时内完成。患者死亡一周内或尸检报告出来后进行死亡病例商量记录。这指的是在患者死亡一周内，对死亡病例进行商量和分析的记录。二十、麻醉记录应在麻醉实施中书写。二十一、麻醉术前访视记录应在麻醉实施前（术前）记录。二十二、麻醉术后访视记录应在麻醉实施后（术后）记录。二十三、出院病历应在7个工作日内归档到病案室。（二）、留意事项：1.病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。2.医生必须根据病历书写时限准时打印并签字病历文件，不要等到病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。3.病程记录应准时打印签字，再次记录可以用原病程记录纸续打印。4.病历书写超时限，给医疗纠纷封存病历带来麻烦，尤其是没有准时手写签字的病历资料，导致医疗纠纷败诉。如果因医生未按病历书写时限规定打印纸质病历，造成医疗纠纷引起赔偿，由责任医生承担一切后果，医院不承担任何责任。江苏省住院病历质量评定标准（2021版）共包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）。每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同于甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同于乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同于丙级病历（即不合格病历）。住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则