立体定向颅内血肿穿刺引流术治疗老年人大量高血压脑出血的临床研究

立体定向颅内血肿穿刺引流术治疗老年人大量高血压脑出血的临床研究

高血压脑出血（hich）是老年人常见的疾病和并发症之一。这是高血压最严重的并发症之一，致残率和死亡率很高。老年人HICH患者大多体质弱,常规的外科手术耐受能力差,特别是出血量多的患者更是病情凶险,生命体征不稳定,预后不佳。随着微创手术的快速发展,颅内微创钻孔血肿腔引流术已成为外科手术治疗HICH的重要手段1数据和方法1.1高血压患者年龄选取我科2012年1月至2013年1月老年HICH患者37例,男21例,女16例;年龄61～82[平均(72.6±9.2)]岁。均具有明确高血压病史,病程3～41年,其中合并糖尿病4例,冠心病4例,肾功能不全2例;出血量40～110ml,平均74.2ml;术前Glasgow昏迷评分3～5分9例,6～8分24例,9～13分4例。1.2方法1.2.1出血的部位和排除条件入选条件:(1)年龄≥60岁;(2)具有明确的高血压病史;(3)入院头部CT提示中线结构移位,幕上出血>40ml;(4)发病后及时就诊,具有手术指征,无手术禁忌证。排除条件:(1)经相关检查证实出血是由动脉瘤、血管畸形等血管性疾病引起;(2)小脑出血;(3)脑干出血及脑干功能衰竭患者。1.2.2图像检查基底节区出血19例,基底节区出血破入脑室13例,脑叶出血5例。1.2.3穿刺成功的方法采用方体定位原理,根据患者头部CT提供的三维数据及专用的头部立体定位尺确定患者头颅体表穿刺点,全麻或局麻下,从颞部入路,避开重要的血管及神经功能区,采用专用的手术器械(大连七颗星医疗器械有限公司生产),颅脑定向骨钻(DXLZ-Ⅱ型)钻孔,锁孔器固定,硬膜穿刺针刺破硬膜,脑穿针穿刺血肿腔,穿刺预定深度后注射器抽出适量暗红色陈旧性血,表示穿刺成功,后置入多侧孔软性硅胶管(美国美敦力公司生产,引流管内径2.6mm,外径4.9mm),头皮下潜行3cm左右固定引流管,再次抽吸血肿,约为出血量的30%左右即可,抽吸过程中如阻力较大,不强行抽吸,否则易引起再出血。通过三通阀连接引流袋,自然引流,术毕。1.2.4引流方法及术后处理常规监测患者基本生命体征,保持呼吸道通畅。控制血压、脱水降颅压、止血、抑酸、营养神经及对症支持治疗。术后12h将尿激酶3万～5万U溶于3～5ml生理盐水中,通过三通阀行血肿腔注入,夹闭引流管3h后开放引流,2次/d,引流袋位置与穿刺平面平齐(与脑室相通者则高于穿刺平面15cm),根据引流情况及时复查头部CT,动态观察血肿量变化,根据脑内剩余血肿量及时调整尿激酶的用法用量,引流管留置3～5d,复查CT血肿大部分清除(超过80%)后或引流管与剩余血肿分离时拔管。2结果2.1h的质量测定37例患者,从发病到手术的时间:3～6h2例,6～12h9例,13～24h23例,超过24h3例。术后即刻复查CT28例,12h后复查CT8例,24h后复查CT1例,全部患者引流管准确置入血肿腔,首次血肿清除30%以下13例,30%～60%22例,60%以上2例。术中发生活动性出血1例。2.2在住院期间基本痊愈9例,显著进步14例,进步5例,无变化4例,死亡5例。存活患者中有11例行气管切开术。2.3生活恢复5例根据ADL预后分级法随访32例出院患者,其中Ⅰ级:完全恢复日常生活5例(15.63%);Ⅱ级:部分恢复或可独立生活10例(31.25%);Ⅲ级:需人帮助,扶拐可走8例(25.00%);Ⅳ级:卧床,但有意识5例(15.62%);Ⅴ级:植物生存,2例(6.25%)。2例(6.25%)分别在出院后1个月和4个月内临床死亡。3微创钻孔引流术治疗hec的并发症在国内,HICH约占急性脑血管病的20%～30%血肿不仅本身直接压迫周围脑组织,使颅内压增高,脑灌注下降,导致脑组织受到原发性损伤;而且血凝块释放的毒性物质,如组胺、激肽及5-羟色胺等可引起脑组织的局部缺血反应,凝血酶诱导的炎性级联反应等对脑组织也能造成一系列的继发性病理损害。最新的研究表明,脑出血常在发病后20～30min内即可形成血肿现在对于微创钻孔引流术最佳手术时机尚无明确定论,有研究立体定向颅内血肿穿刺引流术治疗HICH的并发症相对常见的是术后再出血及颅内感染。目前关于术后再出血的原因比较统一的观点为(1)HICH患者小动脉壁纤维变性及微小动脉瘤破裂;(2)血肿清除后脑血流突然增高,局部自身调节功能差及原破裂处血管内的血栓不牢;(3)抽吸时间过早、过量、过快;