重性精神病患者管理课件

漳州市疾控中心福建省基本公共卫生服务项目（严重精神障碍患者管理)考核办法指标解读

漳州市疾控中心福建省基本公共卫生服务项目一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。在家居住的概念：指在本辖区内有固定居所（包括家庭、康复与照料机构等，除外精神专科医院），并且连续居住时间在半年以上。严重精神障碍是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病（6个病种）：精神分裂症：起病于青壮年，思维、情感、行为等多方面的障碍，及精神活动不协调。偏执性精神病：以系统妄想为主要症状，若有幻觉则历时短暂且不突出。双相障碍：抑郁（心境低落为主）、躁狂（心境高涨为主），严重时可有幻觉、妄想等精神病性症状。分裂情感障碍：分裂症状和情感症状（躁狂或抑郁）同时存在又同样突出。癫痫所致精神障碍：患有癫痫同时或之后出现精神症状。精神发育迟滞伴发精神障碍：自幼智力发育不良，同时或之后出现精神症状。重性精神疾病（6个病种）：二、服务内容（4项）（一）信息管理（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检二、服务内容（4项）（一）信息管理（一）患者信息管理1、患者来源--如何发现和找到病人线索调查出院病例通知(二期国家信息系统）来自其他部门信息2、登记信息诊断和复核诊断（一）患者信息管理诊断和复核诊断患者来源（卫生、综治、公安、民政、残联、人社六部门齐抓共管）严重精神障碍患者公安机关司法鉴定政府机构监狱等特殊单位民政优抚救助困难补助残联信息精神残疾精神卫生医疗机构基层卫生医疗机构

←强制报告线索调查患者来源（卫生、综治、公安、民政、残联、人社六部门齐抓共管）

1、患者来源-线索调查(1)

在社区或者乡镇开展重性精神疾病管理治疗工作之初进行，在上级卫生行政部门的安排下，由社区卫生服务中心和乡镇卫生院组织，使用《行为异常人员线索调查问题清单》（表1-1）在辖区常住人口中开展疑似患者调查。

1、患者来源-线索调查(1)

在社区或者乡镇开展重性精神1、患者来源-线索调查(2)将发现的疑似患者情况填入《重性精神疾病线索调查登记表》，报县级精防机构。注：疑似精神疾病患者：病人本人、家属或有关人员认为有精神异常但没有被专业机构明确诊断的患者。精神疾病患者：已被精神卫生医疗专科机构明确诊断的患者。

1、患者来源-线索调查(2)将发现的疑似患者情况填入《重性

1、患者来源-线索调查（3）

县（区）级精防机构按照本规范“2.4精神专科诊断与诊断复核”的原则组织诊断和复核诊断。要充分依靠乡镇政府/街道办事处、村居委会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供线索信息。

1、患者来源-线索调查（3）

县（区）级精防机构按照本规范2、登记信息（1）

县级精防机构应将线索调查中明确诊断为重性精神疾病的本地居住患者，以及精神卫生医疗机构治疗后出院的患者，征得患者本人，或监护人或近亲属同意并签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》（有地方立法规定的除外）后纳入本地区重性精神疾病管理治疗的对象。。

2、登记信息（1）县级精防机构应将线索调查中明确诊断为重性2、登记信息（2）

社区卫生服务中心或者乡镇卫生院，除需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其《居民健康档案》和填写《重性精神疾病患者个人信息补充表》（除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等）。并上报县（区）级精防机构。2、登记信息（2）社区卫生服务中心或者乡镇卫生院，除需由家2、登记信息（3）县级精防机构应及时将《出院信息单》和患者的相关信息录入全国重性精神疾病管理治疗信息系统。2、登记信息（3）县级精防机构应及时将《出院信息单》和患者二、服务内容（二）随访评估随访时间：每年至少4次。随访内容（6个方面）：1、危险性评估2、精神状况3、躯体疾病4、社会功能5、服药情况二、服务内容（二）随访评估1、危险性评估0级：无符合以下1-5级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。1、危险性评估0级：无符合以下1-5级中的任何行为。2、精神状况感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等。如有无幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等。2、精神状况感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等。如有3、躯体疾病主要检查是否存在严重的躯体疾病，如心脏病、糖尿病、高血压、脑卒中、肾功能衰竭、肝功能异常等。3、躯体疾病主要检查是否存在严重的躯体疾病，如心脏病、糖尿病4、社会功能

生活自理人际交往工作4、社会功能生活自理5、服药情况

用什么药药物剂量和用法有无副作用5、服药情况用什么药分类干预依据

危险评估精神症状自知力工作和社会功能药物不良反应躯体疾病情况病情不稳定患者病情基本稳定患者病情稳定患者（三）分类干预二、服务内容分类干预依据病情不稳定患者（三）分类干预二、服务内容（三）分类干预-病情不稳定患者病情不稳定患者，危险性评估为3～5级或有急性药物不良反应和严重躯体疾病，明显精神症状。发病之前有暴力犯罪的历史。属于警察监管对象。要求：基层医疗卫生机构进行对症处理后立即转诊到上级医院，必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，联系精神专科医师进行相应处置并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。

（三）分类干预-病情不稳定患者病情不稳定患者，危险性评估为（三）分类干预-病情基本稳定者危险性评估为1～2级，精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间要求首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化；分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施；必要时与患者原主管精神科执业医生联系；调整过一次剂量后，可连续观察2周；若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访；若未达到稳定，应请专科医师进行技术指导，2周随访。（三）分类干预-病情基本稳定者危险性评估为1～2级，精神症状病情稳定患者：危险性评估为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常。要求：继续执行上级医院制定的治疗方案，预约下一次随访时间，3个月时随访。（三）分类干预-病情稳定者病情稳定患者：危险性评估为0级，且精神症状基本消失，自知力基（四）健康体检在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。（四）健康体检在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同四、服务要求（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。（五）指导家属正确对待和照料患者。四、服务要求（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼社区精神疾病管理要求1.双向转诊：社区卫生服务机构/乡镇卫生院与精神专科医院建立双向转诊机制2.点对点技术支持：精防医生与上级精神科医生建立点对点的技术支持关系3.患者帮扶：建立患者关爱帮扶小组。小组成员包括：精防医生/护士、民警、居/村委会人员、助残员、患者家属、邻居等。社区精神疾病管理要求1.双向转诊：五、考核标准

（一）核查对象的抽取1、系统管理的重性精神病患者进行累积排序1）以信息系统抽查年度的重性精神病患者重性精神病患者管理人数为分子除以抽样人数得出组距。2）在1和组距之间选择随机起点数为第一被抽对象。3）用随机起点数加组距为下一个抽中对象，以此类推抽取样本。例如系统管理的重性精神病患者为100例，随机抽查10例，组距100/10=10,随机起点数为3即为第一个抽中对象，3+10=13为第2个抽中对象五、考核标准

（一）核查对象的抽取1、系统管理的重性精神病患

（二）重性精神疾病患者管理档案规范性

1.被考核的样本机构随机抽查10名被管理的重性精神疾病（严重精神障碍）患者，不足10份全部抽取。从《国家严重精神障碍信息系统》中，获得样本机构管理的重性精神疾病（严重精神障碍）患者人员名单或建档登记记录，从中抽取档案，核查规范性。2.根据《国家严重精神障碍信息系统》和国家基本公共卫生服务项目有关健康档案中的2015年健康管理服务记录，核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。3.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷序号基础资料1.1档案编号：1.2档案类型：①纸质档案②电子档案1.3性别：①男②女

（二）重性精神疾病患者管理档案规范性

1.被考核的

（二）重性精神疾病患者管理档案规范性

2.1健康管理档案相应表单的内容是否含有《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求的内容①是②否（视为不合格）2.2患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项在3项及以上为不合格①监护人姓名、电话②知情同意③既往主要症状④既往治疗情况⑤诊断情况⑥治疗效果⑦对家庭社会的影响⑧关锁情况⑨经济状况⑩专科医生意见⑾医生签字2.32015年健康体检记录①有（跳转到2.6）②没有，并注明原因（到2.4）③没有，且未注明原因（视为不合格，跳转到2.7）

（二）重性精神疾病患者管理档案规范性2.1健康管理档（二）重性精神疾病患者管理档案规范性2.4这是考核机构中，抽查的第几份拒查的健康体检表①第一份拒查（跳转到2.7）②第二份拒查（跳转到2.7）③第三份拒查④第四份拒查⑤第五份拒查2.5超过两份体检拒查的，应电话核实患者或患者家属，是否确实拒查。不是实际拒查的档案记为不合格。①是实际拒查（跳转到2.7）②不是实际拒查（视为不合格，跳转到2.7）2.62015年健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目，未做辅助检查项目需注明原因（可多选，3项及以上空项、漏项或错项在3项及以上，或血压、血糖任一项未填，为不合格）①症状②体重③血压④血糖⑤一般体格检查⑥血常规（含白细胞分类）⑦转氨酶⑧心电图⑨用药情况（二）重性精神疾病患者管理档案规范性2.4这是考核机构中，（二）重性精神疾病患者管理档案规范性2.72015年记录中随访次数①达到2011年版国家规范要求频次②没有达到2011年版国家规范要求频次（视为不合格）2.82015年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项在4项及以上，为不合格）①随访日期②危险性分级③症状④自知力⑤睡眠情况和饮食情况⑥社会功能情况⑦患病对家庭社会的影响⑧关锁情况⑨住院情况⑩实验室检查⑾服药依从性和药物不良反应⑿治疗效果⒀转诊⒁用药情况⒂康复措施⒃随访分类⒄随访医生签名（二）重性精神疾病患者管理档案规范性2.72015年记录（二）重性精神疾病患者管理档案规范性2.9对判断病情不稳定患者，是否按照国家规范要求转诊？①是②否（视为不合格）

3.0没进行随访管理的原因是①不知道②没时间③技术不够④患者或患者家属拒绝⑤其他（请注明：）3.1是否合格①合格②不合格（二）重性精神疾病患者管理档案规范性2.9对判断病情不稳定（三）考核指标

指标一

1.1重性精神疾病患者管理率（2分）

指标说明：所有登记在册确诊严重精神障碍患者，年度内至少获得一次完整的随访管理记录，反映严重精神疾病管理服务数量。

（一）得分=重性精神疾病患者管理率/80%×2；重性精神患者健康管理率≥80%，现场考核得满分。重性精神疾病患者管理率=年度内至少获得一次随访管理的重性精神病患者数/所有登记在册的确诊重性精神病患者数×100％（达到80%得2分）（三）考核指标指标一

1.1重性精神疾病患（三）考核指标

指标一

1.2重性精神疾病患者检出率

指标说明：核查重性精神疾病患者检出情况按国家标准检出率未达4‰应扣重性精神疾病管理率1分，福建省目前平均检出率未达标，今年作权宜扣分。检出未达到4‰，扣分标准为（4‰-重性精神疾病患者检出率）/4‰×1分重性精神疾病患者检出率=所有登记在册的确认重性精神疾病患者数/辖区内常住人口数×100％（三）考核指标指标一

1.2重性精神疾病患者检出率

指标二

2.重性精神疾病患者规范管理率指标说明：所有登记在册的确诊重性精神疾病患者，年度内获得符合国家基本公共卫生服务规范要求的管理服务情况，反映重性精神疾病患者管理质量，必要是核实患者管理服务的真实性指标二

2.重性精神疾病患者规范管理率指标说明：所有登记在册指标二

2.重性精神疾病患者规范管理率数据来源：1、国家严重精神障碍信息系统、基层重性精神疾病患者管理记录和随访记录，健康管理档案。2、随机抽出5份重性精神疾病患者健康档案，不足5份的全部抽取，根据健康管理记录核查考核年度所提供的服务是否符合国家规范要求。3、抽查5份不失访档案、通过电话、上门随访等形式，核查档案真实性。指标二

2.重性精神疾病患者规范管理率数据来源：指标二

2.重性精神疾病患者规范管理率（2分）得分=抽查的重性精神疾病患者规范管理率/65%×2分-(不真实档案数×0.5分）抽查的重性精神疾病患者规范管理率≥65%现场考核得满