类风湿关节炎课件

第九篇风湿性疾病

1第九篇风湿性疾病1第一节类风湿关节炎

2第一节类风湿关节炎2患者，女，35岁。5年前开始两手关节肿胀疼痛伴晨僵硬。近1年来指关节、腕关节均变形。检查：生命体征正常。实验室检查：血红蛋白100g/L。ESR加快。RF阳性（滴度＞1：20）。X线胸片示：胸腔积液、关节片示：指关节、腕关节骨质疏松，关节间隙变窄。初步诊断为：类风湿性关节炎、胸腔积液。

病例导入3患者，女，35岁。5年前开始两手关节肿胀疼痛伴晨僵

病例导入结合上述病例请思考：1、为什么诊断该病人是类风湿性关节炎？2、类风湿性关节炎与风湿性关节炎有什么不同？3、何为晨僵？胸腔积液与类风湿性关节炎有关吗？4病例导入结合上述病例请思考：4概述类风湿关节炎（RA）是累及周围关节为主的多系统、炎症性自身免疫性疾病。临床上以慢性、对称性、周围性、多关节炎性病变为主要特征。有关节畸形和功能障碍。5概述类风湿关节炎（RA）是累及周围关节为主的多系统66一.病因与发病机制

7一.病因与发病机制7（一）病因1．遗传因素：与HLA-DR4抗原相关2．感染因素：（诱发、始动因素）细菌、病毒等。3．免疫功能低下：免疫调节紊乱4.性激素因素：雌激素可能促进类风湿关节炎的发生，孕激素可能减轻或防止类风湿关节炎的发生。8（一）病因1．遗传因素：与HLA-DR4抗原相关8（二）发病机制最先受累↓9（二）发病机制最先受累↓9二.临床表现

10二.临床表现10（一）关节表现：以手足小关节对称性受累为主，以腕、掌指间、近端指间关节及跖趾关节病变最常见。

（1）晨僵：RA最为突出的临床表现。

与滑膜炎症病情严重程度呈正比。判断活动的重要指标（2）痛与压痛：关节痛-最早症状（3）关节肿胀：关节腔积液或关节周围炎症引起（4）功能障碍11（一）关节表现：以手足小关节对称性受累为主，以腕、掌指间、近（5）畸形：晚期患者滑膜炎的绒毛-关节纤维性或骨性强直肌腱、韧带受损-关节半脱位常见关节畸形：近端指间关节梭形肿大、近端指间关节过伸、远端指间关节屈曲畸形-鹅颈样畸形12（5）畸形：晚期患者1213131414151516161717（二）关节外表现

1.类风湿结节：见于晚期，RF（+）和严重全身症状者。

常对称发生在关节隆突部及受压部位皮肤下，也可发生在心包、胸膜、心脏、肺脏、脑等内脏处。

类风湿皮下结节18（二）关节外表现类风湿皮下结节182.类风湿血管炎：小血管常受影响，可累及机体的任何脏器和组织，并引起相应的症状。192.类风湿血管炎：小血管常受影响，可累及机体的任何脏器和组3.肺•肺间质病变•结节样改变•胸膜炎4.心脏损害：心包炎是最常见心脏受累的表现。5.胃肠道：上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药的损伤6.肾损害：药物损伤，淀粉样变性。7.神经病变损害：脊髓受压、腕管综合征、多发性神经炎。8.血液系统贫血、白细胞减少、血小板减少Fetly综合征（Fetlysyndrome）：RA伴有脾大、中性粒细胞减少等。9.干燥综合征

约30%～50%患者有继发性SS。203.肺20RA病人的关节表现和关节外表现哪个更突出?关节表现中哪个症状又更突出?21RA病人的关节表现和关节外表现哪个更突出?21三、辅助检查及诊断要点

2222（一）辅助检查

1．血液检查：一般有轻、中度贫血。活动期患者血小板增高。血沉快、C反应蛋白增高-观察疾病活动和严重程度指标。RF（+）-数量和疾病活动和严重程度成正比，但是特异性差。

2．免疫复合物和补体：免疫复合物阳性、补体升高。3.自身抗体：抗角蛋白抗体、抗核周因子抗体、抗Sa抗体、抗环瓜氨酸肽抗体等对RA的敏感性较RF低，但特异性较RF高，达90％以上。有助于RA的早期诊断。4.关节液检查：关节腔内滑液量增多。有WBC和N增多。5．类风湿结节活检：有助于本病的诊断。

23（一）辅助检查1．血液检查：一般有轻、中度贫血。活动期患者（一）辅助检查

6．关节X线检查：以手指及腕关节的X线片改变最有价值！--关节病变的分期Ⅰ：关节及周围软组织肿胀，关节端骨质疏松Ⅱ：关节间隙狭窄Ⅲ：关节面虫蚀样破坏Ⅳ：关节半脱位和关节破坏后纤维性和骨性强直

24（一）辅助检查6．关节X线检查：以手指及腕关节的X线片改变2525

美国风湿病学会1987年的RA分类标准。一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析。

（二）诊断要点

26美国风湿病学会1987年的RA分类标准。（二）诊断要点RA分类标准

（美国风湿病学会1987年）①晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；②有3个或3个以上的关节肿，至少6周；③腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；④对称性关节肿至少6周；⑤有皮下结节；⑥手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；⑦血清类风湿因子含量升高。

有上述7项中4项者即可诊断为类风湿关节炎。27RA分类标准

（美国风湿病学会1987年）①晨僵持续

（二）诊断要点

评价类风湿关节炎活动的指标有：晨僵、类风湿结节、贫血、血小板增多、血沉增快、C反应蛋白增高等。28（二）诊断要点28鉴别诊断风湿性关节炎？29鉴别诊断风湿性关节炎？29四、治疗及预防要点

3030治疗目的：减轻症状控制疾病发展促进已破坏骨的愈合，改善功能31治疗目的：减轻症状311.一般治疗:休息、制动、锻炼、理疗等。

2．药物治疗

–最主要（1）非甾体类抗炎药：是首选药之一。有解热镇痛作用。

（2）慢作用抗风湿药：能改善RA患者的关节症状，阻止关节结构的破坏。起效较慢。上两种药物早期、联合应用控制RA活动性和防止关节破坏。321.一般治疗:休息、制动、锻炼、理疗等。32常用的DMARD种类甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)柳氮磺吡啶(sulfasalazine)来氟米特(1eflunomide)羟氯喹(hydroxychloroquine)金制剂(goldsalts)青霉胺(penicillamine)

硫唑嘌呤(azathioprine)环孢素(ciclosporin)肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂33常用的DMARD种类甲氨蝶呤(methotrexate，MT（3）糖皮质激素：强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者。长期应用不良反应多。（4）植物药制剂：雷公藤总苷、青藤碱等。3．手术治疗：适用关节畸形、失去功能者。

滑膜切除术、人工关节置换术。

34（3）糖皮质激素：344.预防要点：避免寒冷潮湿等诱因清除慢性感染灶疾病早期及时治疗354.预防要点：35课堂小结

类风湿关节炎是自身免疫性疾病。典型症状是手足小关节对称性肿、痛、畸形、功能障碍。晨僵是最突出临床表现。3年内可致残。以药物治疗为主，非甾体类抗炎药与慢作用抗风湿药联合应用。避免接触寒冷潮湿环境，早期、积极、正确的治疗可使大部分患者病情缓解。36课堂小结类风湿关节炎是自身免疫性疾病。36复习题1.类风湿性关节炎是A．免疫性疾病B．内分泌性疾病C．免疫缺陷性疾病D．代谢性疾病E．退化性疾病37复习题1.类风湿性关节炎是372．类风湿性关节炎最早出现的部位是

A．足趾

B．膝关节

C．踝关节

D．肘关节

E．腕、掌指、近端指关节382．类风湿性关节炎最早出现的部位是383．患者，女性，53岁，双手腕关节肿痛3个月，双手第3、4指间关节及第2掌指关节肿痛2个月，晨僵2小时，低热，最可能的疾病诊断是A．系统性红斑狼疮B．风湿性关节炎C．多发性肌炎D．类风湿性关节炎E．重症肌无力393．患者，女性，53岁，双手腕关节肿痛3个月，双手第3、4指4.风湿性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎最主要的治疗目的是A．减轻和缓解症状B．防止反复发作C．心理安慰D．康复E．防止并发症5.风湿性关节炎的特点为A．指间小关节疼痛B．四肢大关节固定性肿痛C．四肢大关节游走性肿痛D．易出现关节畸型E．RF（+）6.在类风湿性关节炎中最先受累的关节组织是

A．骨组织B．软骨组织C．滑膜组织D．韧带E．血管翳404.风湿性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节