上消化道出血诊治进展课件

上消化道出血诊治进展上消化道出血诊治进展1主要内容定义发病率病因内镜检查目的时机条件处理复苏内镜止血药物治疗手术随访主要内容定义处理2定义呕血－呕吐鲜红色的血液呕吐咖啡渣样物质－呕吐黑色血液黑粪－排出柏油样大便便血－经直肠排出红色血液再出血－伴发休克（P＞100次／min，收缩压＜100mmHg，中心静脉压下降＞5mmHg或24hHb下降＞20g/L）的新鲜呕血及／或黑便（再出血应经内镜证实）PalmarKRGuidelineGut.2002定义呕血－呕吐鲜红色的血液PalmarKRGuide3发病率急性上消化道出血是消化道医师处理的最常见的急症发病率：50～150／10万人群（英国）

102人／10万人群（美国）发病年龄高峰：30～90岁男性∶女性＝2∶1死亡率：4.7%PalmarKR.GuidelineGut2002.RollhauserDE.1997发病率急性上消化道出血是消化道医师处理的最常见的急症Palm4病因

（80%的病人可找到出血的病因）诊断百分比（%）消化性溃疡35～50胃十二指肠糜烂8～15食管炎5～15静脉曲张5～10Mallory-Weiss撕裂15上消化道恶性疾病1血管畸形5罕见病因5PalmarKR.GuidelineGut2002急性上消化道出血的原因病因

（80%的病人可找到出血的病因）诊断百分5上消化道出血患者诊疗的要求负责医师－胃肠道内、外科医师内外科低年资医师实行24h临床观察有经验的护士护理应住院治疗重症患者→ICU收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血液PalmarKR.GuidelineGut

2002上消化道出血患者诊疗的要求负责医师－胃肠道内、外科医师Pal6内镜检查－专家共识意见准确诊断出血原因－有助于治疗治疗性内镜检查－改善重症患者的预后推荐早期内镜检查－最理想时机入院后次晨有经验的内镜医师操作推荐急诊内镜检查在手术室进行伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗PalmarKR.GuidelineGut

2002内镜检查－专家共识意见准确诊断出血原因－有助于治疗Palma7处理原则依出血严重程度、原因及伴发疾病而定轻度出血、年轻者－普通病房治疗，短期住院伴有多种疾病、重度出血者－应在ICU治疗PalmarKR.GuidelineGut

2002处理原则依出血严重程度、原因及伴发疾病而定PalmarKR8处理流程呕血、黑粪小量出血大量出血普通病房中观察择期性内镜检查早期出院在监护条件下复苏内镜检查最近出血主要指标静脉曲张无最近出血指标内镜下治疗见其他指导原则在普通病房内观察失败失败手术治疗止血成功稳定考虑H.pylori根除治疗再出血重复内镜治疗成功常规血液检查±配血PalmarKR.GuidelineGut

2002处理流程呕血、黑粪小量出血大量出血普通病房中观察在监护条件下9出血严重程度的评估

Rocket危险因素评估年龄增加－死亡率与年龄密切相关＜40岁罕见死亡＞90岁死亡危险增加30%伴发病－死亡率与伴随全身疾病密切相关休克－P＞100次／min，收缩压＜100mmHg内镜所见－内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡PalmarKR.GuidelineGut

2002出血严重程度的评估Rocket危险因素评估PalmarK10急性出血患者Rocket再出血

及死亡危险性评估系统评分变量0123年龄(岁)＜6060－79≥80休克无休克（收缩压＞100mmHg，脉率＜100次／分）心动过速（脉率＞100次／分，收缩压＞100mmHg）低血压（收缩压＜100mmHg），脉率＞100次／分伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和任何主要的伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散诊断Mallory-Weiss撕裂，无病变，无显著近期出血亦象所有其他诊断上消化道恶性疾病显著近期出血迹象无或有黑点上消化道中有血液、血凝块黏附，可见或喷血的血管PalmarKR.GuidelineGut

2002急性出血患者Rocket再出血

及死亡危险性评估系统评11出血紧急处理（复苏）建立静脉通路，纠正液体丢失，恢复血压识别伴发疾病并予以适当治疗血液常规检查评估出血的严重程度PalmarKR.GuidelineGut

2002出血紧急处理（复苏）建立静脉通路，纠正液体丢失，恢复血压Pa12轻、中度出血处理脉搏、BP－正常Hb＞100g/L患者无伴发疾病年龄＜60岁入住普通病房病情稳定可饮水检测：BP、P、尿量1次／h考虑：内镜检查Hp根除，抑酸剂应用，NSAIDs应用建议PalmarKR.GuidelineGut

2002轻、中度出血处理脉搏、BP－正常入住普通病房PalmarK13重度出血处理年龄＞60岁P＞100次／min收缩压＜100mmHgHb＜100g/L多伴有全身疾病复苏后即可住院（ICU）生命体征检测：监护仪使用，BP、P，留置导尿管，检测血容量／h，据中心静脉压补充液体血液检查：Hb、PLT、WBC＋DC、生化、肾或、血型、交叉、配血、PT判断有无肝病禁食血液动力学稳定后→内镜检查PalmarKR.GuidelineGut

2002重度出血处理年龄＞60岁复苏后即可住院（ICU）Palmar14低血容量休克的处理肘窝2个粗静脉留置导管无肝病者，快速输注生理盐水→P↓、BP及中心静脉压↑，尿量正常输血指征有大量呕血病史及休克Hb＜100g/LPalmarKR.GuidelineGut

2002低血容量休克的处理肘窝2个粗静脉留置导管PalmarKR.15低血容量性休克

症状、体征和液体补充血液丢失(ml)＜750750－15001500－2000＞2000血液丢失%bv＜15%15－30%30－40%＞40%脉率＜100＞100＞120＞140血压正常正常下降下降脉压正常或增加减低减低减低呼吸率14－2020－3030－40＞35尿量＞3020－30精神状态轻度焦虑中度焦虑焦虑和意识模糊意识模糊和昏睡液体补充晶体液晶体液晶体液和血液晶体液和血液PalmarKR.GuidelineGut

2002低血容量性休克

症状、体征和液体补充血液丢失(ml)＜75016内镜检查时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件－血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位施行治疗PalmarKR.GuidelineGut

2002内镜检查时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查Palmar17药物治疗抑酸药物应用理论基础酸性环境下血凝块稳定性下降血小板聚集最佳pH值＞6.0pH＜6.0血凝块发生溶解PalmarKR.GuidelineGut

2002药物治疗抑酸药物应用PalmarKR.Guideline18对制酸剂的要求快速升高pH＞6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多项多中心研究证实：静脉注射PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率PalmarKR.GuidelineGut

2002对制酸剂的要求快速升高pH＞6.0，并能持续维持Palmar19胃内pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH6.0以下 血小板解聚CT延长4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解胃内pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应20抑制胃酸治疗上消化道出血

使胃内pH持续维持在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效

抑制胃酸治疗上消化道出血

使胃内pH持续维持在6以上部分恢复21生长抑素大剂量静注生长抑素→抑制胃酸分泌减少内脏血流（理论上有效的止血药）PalmarKR.GuidelineGut

2002生长抑素大剂量静注生长抑素→抑制胃酸分泌PalmarKR.22抗纤溶药物荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率可减少手术趋势降低死亡趋势PalmarKR.GuidelineGut

2002抗纤溶药物荟萃分析显示止血环酸PalmarKR.Guid23内镜止血指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗不需内镜治疗PalmarKR.GuidelineGut

2002内镜止血指征内镜止血治疗不需内镜治疗PalmarKR.G24注射止血治疗首选1∶10000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量4～16ml初次止血率96%再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于1∶10000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便PalmarKR.GuidelineGut

2002注射止血治疗首选1∶10000肾上腺溶液PalmarKR.25Mallory-Weiss撕裂自行性止血偶尔需内镜止血治疗热治疗及1∶10000肾上腺溶液注射有效PalmarKR.GuidelineGut

2002Mallory-Weiss撕裂自行性止血PalmarKR.26血管畸形

－毛细血管扩张、胃窦部血管扩张APC及热探头血管畸形

－毛细血管扩张、胃窦部血管扩张APC及热探头27热治疗－热探头及多极电凝热探头（20～30焦耳）＋加压→黑色区域疗效与注射1∶10000肾上腺溶液相同激光治疗不再应用PalmarKR.GuidelineGut

2002热治疗－热探头及多极电凝热探头（20～30焦耳）＋加压→黑色28Dieulafoy病变常难以诊断与治疗皮圈结扎注射治疗热治疗止血夹PalmarKR.GuidelineGut

2002Dieulafoy病变常难以诊断与治疗PalmarKR.29内镜检查后的处理仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长进食时间PalmarKR.GuidelineGut

2002内镜检查后的处理仍需密切监护BP、P、尿量PalmarKR30是否需要复查内镜指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓初次内镜治疗疗效不确切

12～24h后可追加治疗PalmarKR.GuidelineGut

2002是否需要复查内镜指征PalmarKR.Guideline31外科手术指征：内镜治疗不能有效止血时间：避免午夜～清晨7时间手术术者：有经验的麻醉师＋有经验的外科医师术式：胃溃疡－据大小、部位→胃大部切除老年者、身体状况不佳→简化手术，局部切除，缝合溃疡PalmarKR.Guide