肠内营养【普外科】-课件

肠内营养普外科肠内营养普外科1

广义：肠内营养(enteralnutrition,EN)支持系指经口或喂养管提供人体代谢所需的营养素至胃肠的一种方法。狭义：肠内营养专指经管饲方法将营养物质送至胃肠内。广义：肠内营养(enteralnutrit2

肠粘膜的屏障功能

机械屏障—完整的肠黏膜上皮、肠道向下的推进作用和肠黏膜表面的黏液化学屏障—胃肠内胃酸、胰蛋白酶及其他胰酶、胆盐、溶菌酶等生物屏障—肠道的正常菌群及其产物免疫屏障—肠黏膜分泌的Ig-A、肠道相关的淋巴组织等

肠粘膜的屏障功能

机械屏障—完整的肠黏膜上皮、肠道向下的推3肠粘膜的屏障功能胃肠道不仅具有消化吸收功能，而且还具有免疫功能。近年来胃肠道在MOF发病中的作用，引起人们的重视。临床上发现有些败血症的病人始终找不到明确的感染灶，血培养细菌阴性，甚至死后尸检也找不到明确的感染灶，有人称这种感染为“无菌性临床败血症”（nonbacterialclinicalsepsis）。肠粘膜的屏障功能胃肠道不仅具有消化吸收功能，而且还具有免疫功4肠粘膜的屏障功能无菌性临床败血症的原因胃肠道可能是这类病人感染的来源。在感染创伤或长期禁食后，肠粘膜萎缩、肠屏障功能减退，表现为肠粘膜水肿、溃疡、出血、肠蠕动减弱、肠麻痹。胃肠道的细菌及其它有害物质可漏到腹膜腔，或经门静脉系统不断的进入到体循环，成为重要的感染源。此外由于胃肠道内菌株改变，加上蠕动反常，部分细菌可上行进入到胃，并逆流进入到呼吸道，成为肺感染的来源。故有人称胃肠道是产生MOF的动力。肠粘膜的屏障功能无菌性临床败血症的原因5肠粘膜的屏障功能

70%来自腔内营养物质30%来自肠系膜动脉血液供应

肠粘膜的营养肠粘膜的屏障功能

70%来自腔30%来自肠系膜肠粘膜的营养6缺乏腔内

营养导致肠功能障碍缺乏腔内

营养导致肠功能障碍7EN后结肠粘膜层结构完整，肠腺排列紧密，间质均匀EN后结肠粘膜层结构完整，肠腺排列紧密，间质均匀8TPN后结肠粘膜层相对变薄，肠腺排列疏松，间质稀少TPN后结肠粘膜层相对变薄，肠腺排列疏松，间质稀少9内毒素及细菌（损害）肠粘膜屏障（对抗损害）

内毒素&细菌肠粘膜屏障通过淋巴管或血管的移位对结局的影响：费用↑住院时间↑GALT内毒素及细菌肠粘膜屏障内毒素&细菌肠粘膜屏障通过淋10肠粘膜屏障功能障碍肠腔细菌、内毒素易位

外来侵害（感染、休克、创伤等）

全身炎症应答综合征（SIRS）

多器官功能障碍综合征（MODS）

多系统器官衰竭（MSOF）肠道粘膜屏障

MucosalBarrierofGITract肠粘膜屏障功能障碍肠腔细菌、内毒素易位外来侵害全身炎症11肠内营养优点经济的医疗花费安全方便的途径符合人体的生理1、提供安全、平衡的各大营养素和微量无素；2、直接营养胃肠道（肠粘膜70%的营养来源于肠腔），维持消化系统的正常生理功能。3、有助于维持肠道的机械，生理，免疫屏障功能。防止细菌移位，减少感染发生率。肠内营养优点经济的医疗花费12肠内营养优点4、能够增加静脉血流，改善肠道循环，防止粘膜萎缩。5、有助于肠道细胞正常分泌IGA，并刺激胃酸及蛋白酶分泌，保证了肠道免疫及化学屏障作用。6、刺激消化液分泌，胃肠激素分泌，促进胆囊收缩，促进胃肠道运动，减少了肠道并发症的发生。肠内营养优点4、能够增加静脉血流，改善肠道循环，防止粘膜13肠内营养优点临床并发症更少

避免了肠外营养容易引起的淤胆，肝脏损害，各种代谢紊乱，导致败血症。肠内营养优点临床并发症更少14PNENENPN80%20%20%80%70年代美国EN与PN的应用比例90年代ENPN10%90%2000年PNENENPN80%20%20%80%70年代美国EN与P15Ifthegutfunction,usethegut!如果肠道有点作用就要利用它！Ifthegutfunction,usetheg16肠内营养制剂的分类肠内营养制剂成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病适用型平衡型平衡型平衡型疾病适用型疾病适用型【国家基本药物目录】，2002年版。肠内营养制剂的分类肠内营养制剂成分型非成分型氨基酸型短肽型整17肠内营养制剂的分类特殊EN类型模块型氨基酸/短肽/整蛋白模块糖类制剂模块长链/中长链脂肪制剂模块维生素制剂模块【国家基本药物目录】，2002年版。肠内营养制剂的分类特殊EN类型模块型氨基酸/短肽/整蛋白模18氨基酸型肠内营养制剂的特点低脂的粉剂；较少影响胰腺外分泌系统；较少刺激消化液分泌；无渣；不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。

氨基酸型肠内营养制剂的特点低脂的粉剂；19短肽型肠内营养制剂的特点有混悬剂和粉剂；所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液；容易被机体利用；具有低渣；仅需少量消化液和排粪便量少的特点。

短肽型肠内营养制剂的特点有混悬剂和粉剂；20整蛋白型肠内营养制剂的特点有乳液、混悬液和粉剂三种；可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；可为减少液体量而提高能量密度；可添加膳食纤维以改善胃肠道功能；整蛋白型肠内营养制剂的特点有乳液、混悬液和粉剂三种；21疾病适用型整蛋白肠内营养制剂糖尿病型、肿瘤适用型、高蛋白型、免疫增强型、肺病型、肾病用复方α-酮酸类似物等。疾病适用型整蛋白肠内营养制剂糖尿病型、22能全力（膳食纤维标准型）用法管饲或口服、不能静脉内使用能量密度1Kcal/ml，正常滴速100~125ml/h一般病人每天4瓶（2000Kcal），高代谢病人可增至8瓶/天开始剂量最好2瓶/天，滴速宜慢，2~3天内增至正常量能全力（膳食纤维标准型）用法23能全力的特点

营养均衡，可作为唯一的营养来源100%的优质酪蛋白来源，生物利用度高100%的植物蛋白，保证足够的必需脂肪酸不含乳糖，避免乳糖不耐受引起的腹泻含6种膳食纤维，维持、调节肠道功能，延迟葡萄糖在肠道的吸收，适用于糖尿病病人低渗透压（250mOsm/L），预防高渗性腹泻即用型液体制剂，无需配置，即开即用能全力的特点

营养均衡，可作为唯一的营养来源24长海医院普一科肠内营养适应证

有胃肠道功能并可利用有营养支持指针的病人都可接受肠内营养支持。

长海医院普一科肠内营养适应证有胃肠道功能并可利25

肠内营养适应证

营养摄入不足蛋白-热量营养不良不能经口进食≥5天癌症：口腔癌、食道癌、胃癌、胰腺癌进食障碍：食欲较差、厌食症、严重的精神压抑AIDS（获得性免疫缺陷综合征）严重的慢性阻塞性肺疾病肌无力：四肢瘫痪、重度瘫痪、脊髓性神经病意识障碍：中风、脑部创伤

肠内营养适应证

营养摄入不足蛋白-热量营养不良26肠内营养适应证

吞咽困难：口咽部肿瘤手术晚期的食道动力性疾病假性延髓麻痹下颌骨骨折需要长期机械性通气支持的肺功能衰竭

高分解代谢：大面积烧伤多发性躯体创伤重度脑外伤脓毒症或系统炎症反应综合征肠内营养适应证

吞咽困难：27肠内营养禁忌症严重应激、顽固性呕吐或严重腹泻休克肠梗阻活动性消化道出血胰腺炎急性发作期严重肠道感染小肠广泛切除无足够吸收面积的空肠瘘患者严重吸收不良及长期少食衰弱患者无明显肠内营养适应证患者肠内营养禁忌症严重应激、顽固性呕吐或严重腹泻28肠内营养的投与途径长海医院普一科肠内营养的投与途径长海医院普一科29肠内营养【普外科】--课件30

营养素进入胃营养素进入十二指肠营养素进入空肠

肠内营养的投与途径营养素进入胃肠内营养的投与途径31肠内营养的方法口服是最常用的方法鼻胃导管或鼻十二指肠管对不能口服患者是肠内营养的最佳选择方法。术中行预防性空肠或胃造口腹部大手术，或有潜在性长期不能进食或营养不良并发症时此法为明智之举。胃、空肠造痿术以内窥镜为引导，做皮穿刺，导入营养导管，行胃、空肠造痿术，为肠内营养提供了新颖方法。肠内营养的方法口服是最常用的方法32营养素进入胃

经口途径经鼻胃管途径经胃造瘘管途径幽门前补给，取决于胃的排空功能营养素进入胃经口途径幽门前补给，取决于胃的排空功能33营养素进入十二指肠幽门后补给，注意保持管道的位置，且不被反流入胃。

经鼻十二指肠管途径经胃十二指肠管途径营养素进入十二指肠幽门后补给，注意保持管道的位置，且不被反流34营养素进入空肠

鼻空肠管空肠造瘘管可从屈氏韧带远侧进行喂养，营养物几乎没有返流入胃的机会营养素进入空肠鼻空肠管可从屈氏韧带远侧进行喂养35临床应用最多两种途径

空肠造瘘

鼻胃插管临床应用最多两种途径空肠造瘘鼻胃插管36鼻胃/肠管短期EN的首选鼻胃/肠管短期EN的首选37胃造瘘术胃造瘘术38空肠造瘘术空肠造瘘术39经皮内镜下胃造口术(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)

就是这么容易经皮内镜下胃造口术就是这么容易40输给方式分次投给：200ml/次、6～8次/日。间歇滴注：250～500ml/次、30ml/分、4～6次/日连续输注：12～24h连续输注输给方式分次投给：200ml/次、6～8次/日。41常见并发症及护理（一）机械性并发症咽部和食管黏膜损伤喂养管堵塞误吸及食道反流喂养管放置不当腮腺炎、中耳炎喂养管周围瘘或感染肠梗阻（二）胃肠道并发症恶心、呕吐，腹胀腹泻便秘肠粘膜萎缩

（三）代谢性并发症水、电解质紊乱高血糖和低血糖高渗性脱水或非酮性昏迷

常见并发症及护理（一）机械性并发症（二）胃肠道并发症（三）代42鼻、咽部和食管黏膜损伤常见原因

喂养管质硬，管径粗、置管时用力不当置管时间过长胶布粘贴过紧压迫损伤鼻咽部黏膜预防与护理

选用质地软、口径细的聚氨酯和硅胶导管操作轻柔，遇阻力查明原因，不可硬插鼻、咽部和食管黏膜损伤常见原因43鼻、咽部和食管黏膜损伤改善固定方式，避免胶布粘贴过紧的影响金霉素眼药膏涂擦鼻部黏膜，润滑消炎消肿面罩式蒸汽吸入或雾化吸入以减轻鼻咽部和食管黏膜的水肿，促进炎症消散一旦发生咽部和食管黏膜损伤

暂时拔出导管，解除压迫和刺激，症状消失再插选用其他途径：胃造口或空肠造口鼻、咽部和食管黏膜损伤改善固定方式，避免胶布粘贴过紧的影响44

喂养管堵塞

常见原因

喂养管管径太细营养液不匀营养液粘稠，滴数较慢，黏附于管壁营养液中含残渣或纤维素较粗注入药物未研碎药液与营养液反应或不相溶，形成凝结块管道使用前后未用饮用水冲洗干净腹压增高肠内容物反流至喂养管引起堵塞

喂养管堵塞

常见原因45喂养管堵塞

堵塞后用温水、可乐、尿激酶等冲洗来溶解蛋白及纤维凝块，必要时用导丝疏通管腔堵塞时用温水“压力冲洗”和“负压抽吸”交替进行的方法，同时反复挤捏管道的体外部分，并调整患者体位管饲药物要研碎肠内喂养管给药时尽量采用水溶性药剂鼻饲前后用20ml温水冲洗管腔可防止堵管注意疏通管道外装置连接防止外管道堵塞注意固定外接口，防脱口而引起胃肠内容物堵塞管腔预防与护理喂养管堵塞

堵塞后用温水、可乐、尿激酶等冲洗来溶解蛋白及纤46误吸及食道反流常见原因胃排空延迟或障碍，胃肠功能紊乱吞咽困难、误咽气管插管、反射减退及昏迷者咳嗽、呃逆营养液给予速度过快过多喂养管尖端反向于胃底或食管常引起食道反流，甚至误吸腹胀导致误吸及食道反流误吸及食道反流常见原因47误吸及食道反流预防与护理

评估意识、吞咽反射情况、有无误吸高危因素存在喂食与喂食后半小时抬高患者的床头30～45°，尽量采用间歇性或连续性灌注而不用一次性灌注每次注入量应小于200mL，速度不能过快、过急教会正确的咳嗽方法，以防过度咳嗽导致恶心呕吐而引起误吸及食道反流定时检查胃残余液量，若残留量＞200mL，提示有胃潴留，需延长输注间隔，或行胃肠减压，可加服胃动力药误吸及食道反流预防与护理48误吸及食道反流每次鼻饲前一定要确定鼻饲管在胃内，三步法来检查，以保证管饲的安全气管切开的病人鼻饲前要吸净气道内痰液，并注意吸痰动作轻柔，尽量减少刺激，注食前将气囊充气2～5mL，并尽量安排在鼻饲前15min进行，鼻饲后1h尽量不吸痰，以防食物返流误入气管昏迷病人注食后，1小时内尽量少翻动病人，如需搬动，动作宜轻、稳，以免食物返流，引起误吸误吸及食道反流每次鼻饲前一定要确定鼻饲管在胃内，三步法来检查49误吸及食道反流对于发生误吸者：立即停用EN，改行PN抬高床头30°～45°，吸痰、清理呼吸道，抽回返流物及时通知医师，必要时可行气管镜检查，用生理盐冲洗吸出，积极治疗肺水肿吸氧，观察病人呼吸状况，并记录遵医嘱使用抗生素，预防感染误吸及食道反流对于发生误吸者：50恶心、呕吐相关因素输注速度过快乳糖不耐受、膳食有怪味脂肪含量过多临床表现

腹胀、恶心、呕吐恶心、呕吐相关因素临床表现腹胀、恶心、呕吐51恶心、呕吐护理措施

营养液浓度应从低到高、量由少到多、速度由慢到快进行补充

先用等渗的5%GS或5%GNS500ml，低速率（40～60ml/h）滴注，逐渐可用肠内营养制剂并增加浓度，常量2000～2500ml，80ml/h，3～5日后可达100～125ml/h，一般达到能满足机体可耐受的浓度、体积与速率常需7～10日，最好采用输液泵24h均匀输入法溶液温度保持在40℃左右可减少对胃肠道的刺激恶心、呕吐护理措施先用等渗的5%GS或5%GNS500m52恶心、呕吐每天刷牙或口腔护理两次以增加舒适感，减少恶心、呕吐的发生帮助病人取半卧位，以缓解症状对胃蠕动功能不佳者，可加服胃动力药，如吗丁啉、西沙比利促进胃肠排空必要时遵照医嘱肌注胃复安恶心、呕吐每天刷牙或口腔护理两次以增加舒适感，减少恶心、呕吐53腹泻相关因素低蛋白血症和营养不良缺乏乳糖酶、脂肪酶应用高渗性膳食食物污染管饲液的温度太冷或太热，浓度过高，输注速度过快由于大量使用广谱抗生素，使肠道内菌群失调临床表现阵发性、间隙性腹痛排便次数增多或频繁排便量增多，稀便，多呈黄绿色腹泻相关因素54腹泻护理措施一旦发生腹泻首先查明原因,去除病因评估腹泻状况，观察大便的量、性状，并留取标本送检，必要时做大便培养及大便球杆菌比例含乳糖酶、脂肪酶的肠内营养膳食粉剂要用灭菌温水（60～70℃）稀释至一定体积，不断搅拌均匀，每日仅配制一日的用量，冰箱（0～4℃）放置腹泻护理措施55腹泻营养液无菌操作，避免污染食物每24h更换塑料袋或吊瓶与输注管注意输注的浓度、速度和量，使胃肠道逐渐适应使用医用输注加温器控制滴入温度在40℃左右肠道菌群失调的病人应停止抗生素的使用，并应用调节药物必要时对症给予收敛和止泻剂腹泻营养液无菌操作，避免污染食物56腹胀、便秘

相关因素

长期卧床，肠蠕动减弱部分营