泌尿系统疾病（病理学与病理生理学课件）

第十六章肾功能衰竭讲授内容概述肾功能障碍的发病环节

急性肾功能衰竭(ARF)

慢性肾功能衰竭(CRF)

尿毒症(Uremia)泌尿功能排泄：废物、毒物、药物、过多的水盐调节：水、电解质和酸碱平衡，血压内分泌功能：分泌：肾素,促红素,PGs,VitD3等灭活：胃泌素,PTH(甲状旁腺素)等肾脏的生理功能肾功能衰竭的分类ChronicAcuteUremiaRenalfailure肾功能衰竭(renalfailure)肾功能不全(renalinsufficiency)肾小球滤过功能障碍肾小管功能障碍肾脏内分泌功能障碍第一节肾功能障碍的发病环节一、肾小球滤过功能障碍1.肾血流量减少(1)BP<80mmHg；肾血管收缩→RBF&GFR↓

(2)缺血→肾小管上皮细胞变性坏死2.肾小球有效滤过压↓(1)肾小球毛细血管血压↓①全身动脉压↓②入球、出球小动脉的相对舒缩状态(2)肾小球囊内压↑一、肾小球滤过功能障碍3.肾小球滤过面积减少4.肾小球滤过膜通透性的改变(1)EC肿胀→Kf↓→GFR↓(2)电荷屏障和孔径屏障破坏→蛋白尿、血尿肾小球超滤系数(Kf)=肾小球毛细血管壁对水的通透性(LP)×肾小球毛细血管总面积(A)一、肾小球滤过功能障碍1.近曲小管：肾性糖尿氨基酸尿水钠平衡失调肾小管性酸中毒二、肾小管功能障碍2.髓袢：多尿低渗或等渗尿3.远曲小管和集合管：钠、钾代谢障碍酸碱平衡失调肾性尿崩症

RAAS(肾素-血管紧张素-醛固酮)活性增强：肾性高血压，钠水潴留促红细胞生成素(EPO)↓：肾性贫血1,25-(OH)2-D3↓：血钙↓→肾性骨营养不良激肽和前列腺素↓：促进肾性高血压灭活甲状旁腺激素(PTH)↓：肾性骨营养不良灭活胃泌素↓：消化性溃疡三、肾脏内分泌功能障碍各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，从而引起水、电解质和酸碱平衡紊乱以及代谢产物蓄积的病理过程。主要临床表现有水中毒、氮质血症、高钾血症、代酸等。

第二节急性肾功能衰竭第二节急性肾功能衰竭(acuterenalfailure,ARF)各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，从而引起水、电解质和酸碱平衡紊乱以及代谢产物蓄积的病理过程。主要临床表现有水中毒、氮质血症、高钾血症、代酸等。

一、分类

(一)有无少尿少尿型\非少尿型(二)有无肾实质损害功能性\器质性(三)根据病因病因分类肾前性因素(肾血液灌注不足)肾前性ARF(功能性)肾性因素(肾实质损伤)肾性ARF(器质性)肾后性因素(尿路梗阻)肾后性ARF(阻塞性)二、发病机制(少尿机制)(一)肾小球因素(二)肾小管因素(三)肾组织细胞损伤中心环节：GFR↓

(2)肾血管收缩RBF↓；EFP↓；肾小管缺血坏死①交感-肾上腺髓质系统兴奋，CA↑

②肾素-血管紧张素系统激活，AngⅡ↑

③激肽和前列腺素产生↓④内皮素(ET)↑和NO↓(一)肾小球因素(1)肾灌注压下降:BP<80mmHg1.肾血流减少(3)肾血管阻塞①VEC肿胀(4)肾微循环障碍血液流变学改变，血流阻力↑纤维蛋白原↑血细胞和血小板黏附聚集微血栓形成急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等可使肾小球滤过膜受损，滤过面积减少，导致GFR下降。(二)肾小球病变(三)肾小管因素1.肾小管阻塞排尿受阻少尿GFR↓囊内压↑肾小管坏死基底膜断裂2.原尿返漏少尿压迫肾小管压迫管周Cap肾间质水肿(一)少尿型ARF1.少尿期

(1)尿的变化①尿量：少尿(<400ml/d)无尿(<100ml/d)②尿液成分改变

三、临床经过与功能代谢变化功能性ARF器质性ARF尿比重>1.020<1.015尿渗透压>500<400mmol/L尿钠含量<20>40mmol/L尿/血肌酐>40<20尿蛋白(-)或微量(++)尿沉渣镜检基本正常多种管型\细胞甘露醇利尿效果明显效果不明显肾前与肾性ARF的尿液比较

(2)高钾血症(最危险)

机制：①肾排钾↓②钾从细胞内释出③摄钾↑(5)代谢性酸中毒机制：①GFR↓，固定酸排出↓②肾小管泌H+泌NH3和重吸收NaHCO3↓

③固定酸产生↑(3)水中毒机制：①少尿②内生水↑③输液过多(4)氮质血症：血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮(NPN)含量显著增高(>28.6mmol/L)。

机制：①

GFR↓②产生↑标志:尿量>400ml/d3~5L/dRBF(单位时间内流经肾脏的血流量)和肾小球滤过功能逐渐恢复→原尿↑肾小管阻塞解除肾小管浓缩功能尚未恢复渗透性利尿2.多尿期3.恢复期特点：无明显少尿(400～1000ml/d)尿比重低，尿钠含量低有氮质血症多无高钾血症机制：肾脏损伤较轻；主要是尿浓缩功能障碍。(二)非少尿型ARF(一)治疗原发病(二)综合治疗1.功能性ARF：充分准确扩容2.器质性ARF(1)少尿期：量出为入,宁少勿多

……(2)多尿期：维持水电解质平衡……(3)恢复期(三)透析疗法四、防治原则第二节慢性肾功能衰竭ChronicRenalFailure，CRF各种慢性肾脏疾病使肾单位进行性破坏，造成：

代谢废物潴留水、电解质与酸碱平衡紊乱肾内分泌功能障碍慢性肾功能衰竭的概念ConceptofChronicRenalFailure一、病因肾疾患（慢性肾小球肾炎最多）肾血管疾患尿路慢性梗阻二、疾病进程ClinicalCourse(一)

代偿期

受损肾单位不超过50%

CCr在正常30%以上无氮质血症无临床症状CompensationPhase肾功能不全期stageofrenalinsufficiency(二)失代偿期肾功能衰竭期stageofrenalfailure尿毒症期

Stageofuremia

受损肾单位约为75%

CCr降至正常的25%~30%

轻、中度氮质血症多尿、夜尿、轻度贫血1.肾功能不全期StageofRenalInsufficiency受损肾单位约为90%CCr降至正常的20%~25%较重的氮质血症夜尿、严重贫血、水与电解质及酸碱平衡紊乱2.肾功能衰竭期CCr降至正常值20%以下严重的氮质血症严重全身中毒症状明显水、电解质与酸碱平衡紊乱3.尿毒症期急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，内源性毒性物质在体内潴留，引起一系列自体中毒症状的综合征。尿毒症的概念三、发病机制Pathogenesis（一）健存肾单位学说慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intactnephron)NumberofIntactNephronsGFR（二）肾小球过度滤过学说GlomerularHyperfiltrationHypothesis健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强肾小球纤维化和硬化

（三）矫枉失衡学说机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中出现新的失衡，从而加重内环境的紊乱。失衡矫枉GFR↓排磷↓血磷↑低钙血症PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常溶骨↑骨质脱钙骨磷释放GFR下降，尿磷排出减少，高磷血症和低钙血症，甲状旁腺素分泌增加四、机能与代谢变化Functional&MetabolicAlterations(一)

泌尿功能障碍Urinarydysfunction少尿、无尿oliguria,anuria1.

尿量夜尿nocturia多尿polyuria成人尿量＞2000ml/d为多尿慢性肾疾患部分肾单位破坏髓袢功能受损浓缩功能障碍健存肾单位代偿

原尿溶质↑渗透性利尿血流↑原尿流速↑

水重吸收↓多尿2.

尿比重和渗透压早期尿浓缩功能障碍稀释功能正常低渗尿尿浓缩、稀释功能均丧失晚期等渗尿低渗尿:最高仍＜1.020等渗尿:固定于1.008～1.012

正常:1.002～1.0353.

尿液成分

蛋白尿血尿脓尿（二）水、电解质及酸碱平衡紊乱Water，Electrolytes&Acid-baseDisturbances浓缩和稀释功能障碍水代谢调节能力降低进水不足致脱水进水过量致水潴留1.水代谢紊乱健存肾单位尿流速加快,钠重吸收↓渗透性利尿使钠重吸收↓甲基胍蓄积，抑制钠重吸收2.钠代谢紊乱“失盐性肾”，尿钠含量高。3.钾代谢紊乱摄入不足呕吐腹泻失钾长期排钾利尿剂⑵低钾血症早期尿少而摄入多代谢性酸中毒组织分解代谢增强长期留钾利尿剂⑴高钾血症晚期⒋

钙磷代谢紊乱高血磷(hyperphosphatemia)低血钙(hypocalcemia)肾性骨营养不良(renalosteodystrophy)

CRFGFR↓

排磷↓

血磷↑低钙血症PTH分泌↑

溶骨↑肾性骨营养不良1,25-(OH)2D3↓

肠道吸收钙↓骨质钙化障碍代谢性酸中毒骨质脱钙

晚期：GFR极低,固定酸排出↓5.代谢性酸中毒

早期：肾小管重吸收HCO3-

↓（三）氮质血症

早期：不明显晚期：严重，以尿素增多为主（四）肾性高血压RenalHypertension肾脏疾病GFR↓↓血容量↑心输出量↑钠水排出↓高血压肾血流量↓肾素分泌↑血管紧张素Ⅱ↑外周阻力↑肾实质破坏PGA2↓PGE2↓促红细胞生成素减少血中毒性物质蓄积红细胞破坏增多出血（五）肾性贫血RenalAne