2026年经皮冠状动脉介入治疗指南

2026年经皮冠状动脉介入治疗指南一、前言经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）治疗的重要手段之一。随着技术的不断进步和临床研究的深入，PCI的适应证、操作技术、围术期管理等方面都有了新的进展。本指南旨在为临床医生提供基于循证医学的PCI治疗建议，以提高PCI治疗的安全性和有效性，改善患者的预后。二、术语和定义1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病。2.经皮冠状动脉介入治疗：是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）、冠状动脉支架置入术等。3.急性冠状动脉综合征（ACS）：是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。4.慢性冠状动脉综合征（CCS）：指除ACS以外的冠心病，包括稳定型心绞痛、无症状性心肌缺血等。三、PCI治疗的适应证（一）急性冠状动脉综合征1.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）发病12小时以内，具备急诊PCI条件的医院，应尽快实施直接PCI，建议在首次医疗接触（FMC）至球囊扩张（FMCtoballoon）时间小于90分钟。发病1224小时内仍有进行性缺血证据、或心力衰竭、或血流动力学不稳定、或严重心律失常的患者，应考虑PCI。对于发病超过12小时但症状已缓解、无进行性缺血证据的患者，不建议常规进行PCI，但如果存在严重左主干或多支血管病变，可考虑在病情稳定后行PCI。2.非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTEACS）高危患者（如GRACE评分＞140分），推荐尽早（2小时内）行PCI。中危患者，建议在24小时内行PCI。低危患者，可在72小时内行PCI。（二）慢性冠状动脉综合征（CCS）1.药物治疗效果不佳，存在明显心肌缺血证据（如运动试验阳性、心肌灌注显像提示心肌缺血等），且冠状动脉病变适合PCI的患者，可考虑PCI。2.对于冠状动脉左主干病变、前降支近段病变、多支血管病变等解剖学高危患者，在充分评估手术风险和获益后，可考虑PCI。3.对于存在严重心绞痛症状，影响生活质量，且药物治疗效果不佳的患者，即使心肌缺血证据不充分，也可在权衡利弊后考虑PCI。四、PCI术前评估（一）临床评估1.详细询问患者的病史，包括冠心病危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等）、胸痛症状的特点（发作频率、持续时间、诱发因素、缓解因素等）、既往心脏病史（如心肌梗死、心力衰竭等）。2.进行全面的体格检查，重点评估生命体征（血压、心率、呼吸等）、心脏听诊（有无杂音、奔马律等）、外周血管情况（有无脉搏减弱、下肢水肿等）。3.评估患者的心功能，可采用纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级或超声心动图评估左心室射血分数（LVEF）。（二）实验室检查1.血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖等常规检查，以了解患者的一般状况和基础疾病情况。2.心肌损伤标志物（如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等），对于ACS患者，有助于明确诊断和判断病情严重程度。3.B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NTproBNP），可用于评估患者的心功能状态。（三）影像学检查1.心电图：是诊断冠心病的常用方法，对于ACS患者，可及时发现ST段改变等心肌缺血表现。2.超声心动图：可评估心脏结构和功能，了解有无室壁运动异常、瓣膜病变等。3.冠状动脉造影：是诊断冠心病的“金标准”，可明确冠状动脉病变的部位、程度和范围，为PCI治疗提供重要依据。4.其他影像学检查：如心脏磁共振成像（CMR）、冠状动脉CT血管造影（CTA）等，可作为冠状动脉造影的补充检查，有助于评估心肌存活情况和冠状动脉病变的特征。五、PCI操作技术（一）血管入路选择1.桡动脉入路：是目前PCI的首选入路，具有出血并发症少、患者舒适度高、住院时间短等优点。对于大多数患者，推荐优先选择桡动脉入路。2.股动脉入路：适用于桡动脉解剖异常、穿刺失败或需要进行复杂介入操作的患者。股动脉入路的优点是血管内径大、操作方便，但出血并发症相对较多。（二）冠状动脉造影1.常规采用多体位投照，以充分显示冠状动脉病变的全貌。2.对于可疑病变，可采用血管内超声（IVUS）、光学相干断层成像（OCT）等影像学技术，进一步评估病变的性质和严重程度。（三）球囊扩张1.根据病变的特点选择合适的球囊，球囊直径一般应与血管直径相匹配。2.球囊扩张的压力应根据病变的硬度和血管情况进行调整，一般从低压力开始，逐渐增加压力，直至病变充分扩张。（四）支架置入1.支架类型包括裸金属支架（BMS）和药物洗脱支架（DES）。DES可显著降低支架内再狭窄的发生率，对于大多数患者，推荐使用DES。2.支架置入应遵循“充分扩张、准确覆盖、避免夹层”的原则，确保支架完全覆盖病变，且与血管壁贴合良好。3.对于复杂病变（如左主干病变、分叉病变、慢性完全闭塞病变等），可采用双支架技术、血管内超声或光学相干断层成像指导下的支架置入等方法，以提高手术成功率和安全性。六、PCI围术期管理（一）抗血小板治疗1.术前对于拟行PCI的患者，应在术前给予负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛。对于STEMI患者，应尽快给予负荷剂量的抗血小板药物。对于使用替格瑞洛的患者，应注意其出血风险，尤其是有出血倾向的患者。2.术后阿司匹林应长期服用，剂量为75100mg/d。氯吡格雷或替格瑞洛应至少服用12个月，对于ACS患者，尤其是植入DES的患者，可考虑延长服用时间。（二）抗凝治疗1.术中：PCI术中常规使用普通肝素或低分子肝素进行抗凝，维持活化部分凝血活酶时间（APTT）在正常对照值的1.52倍。2.术后：对于ACS患者，术后可继续使用低分子肝素或磺达肝癸钠抗凝，一般使用28天。（三）其他药物治疗1.他汀类药物：所有PCI患者均应长期服用他汀类药物，以降低血脂水平，稳定斑块。2.β受体阻滞剂：对于无禁忌证的患者，应在PCI术后长期服用β受体阻滞剂，以降低心肌耗氧量，改善预后。3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：对于合并高血压、心力衰竭、糖尿病等疾病的患者，应在PCI术后使用ACEI或ARB，以改善心脏重构，降低心血管事件的发生率。（四）并发症的防治1.出血并发症：密切观察患者的出血情况，包括穿刺部位出血、消化道出血、颅内出血等。对于出血并发症，应根据出血的严重程度采取相应的治疗措施，如压迫止血、输血、停用抗凝和抗血小板药物等。2.冠状动脉穿孔：是PCI的严重并发症之一，一旦发生，应立即采取封堵措施，如使用封堵器、球囊压迫等。3.支架内血栓形成：可导致急性心肌梗死等严重后果，应加强抗血小板治疗，密切观察患者的症状和心电图变化，及时发现和处理支架内血栓形成。4.对比剂肾病：PCI术前应评估患者的肾功能，对于肾功能不全的患者，应尽量减少对比剂的用量，并采取水化等措施预防对比剂肾病的发生。七、PCI术后随访1.临床随访：术后1个月、3个月、6个月、12个月及以后每年进行临床随访，了解患者的症状、体征、药物治疗情况等。2.心电图检查：定期进行心电图检查，观察有无心肌缺血或心律失常等变化。3.心脏超声检查：术后612个月进行心脏超声检查，评估心脏结构和功能的变化。4.冠状动脉造影复查：对于有症状复发或怀疑支架内再狭窄的患者，可考虑进行冠状动脉造影复查。八、特殊人群的PCI治疗（一）老年患者1.老年患者的PCI治疗应充分考虑其身体状况和合并症，权衡手术风险和获益。2.对于高龄患者（年龄＞80岁），应更加谨慎地选择PCI治疗，注意控制手术时间和对比剂用量。3.老年患者术后应加强护理和康复指导，提高生活质量。（二）糖尿病患者1.糖尿病患者的冠状动脉病变往往较为复杂，PCI治疗的难度和风险相对较高。2.对于糖尿病患者，应积极控制血糖水平，优化抗血小板和抗凝治疗方案。3.建议使用DES，以降低支架内再狭窄的发生率。（三）慢性肾功能不全患者1.慢性肾功能不全患者进行PCI治疗时，应注意对比剂肾病的预防，尽量减少对比剂的用量。2.对于严重肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）的患者，可考虑在透析支持下进行PCI治疗。3.术后应密切监测肾功能变化，及时调整治疗方案。（四）女性患者1.女性患者的冠状动脉病变特点和临床表现与男性患者有所不同，PCI治疗时应注意个体化评估。2.女性患者的出血并发症相对较