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文档简介

城乡医疗救助申请书申请人信息姓名：性别：年龄：身份证号码：联系电话：家庭地址：申请人家庭情况家庭人口数量：家庭月收入：家庭成员状况（包括年龄、职业、月收入情况）：就医情况就诊医院：就诊日期：就诊原因：诊断结果：过去是否有类似疾病史：是否已经得到其他医疗救助：是否已经得到其他财政补助：申请救助项目请在下面的列表中选择您申请的救助项目，并提供相应的信息：[]预防接种费用救助预防接种名称：预防接种费用：[]住院治疗费用救助入院日期：出院日期：住院天数：住院总费用：个人自付金额：[]特殊药品费用救助药品名称：药品费用：[]特殊检查费用救助检查项目：检查费用：申请理由请在下面的空白处说明您申请救助项目的理由和相关情况：（在此处填写申请理由）附件清单身份证复印件：医疗报销单据复印件：其他相关文件复印件：感谢您填写本申请书，请将填写完整的申请书和附件寄至指定地址。如有疑问，请联系我们的客服热线。我们将尽快为您处理，并于处理结果后尽快与您联系。联系方式：客服热线：XXX-XXXXXXX地址：XXXXXXXXXX注：本申请书必须由申请人本人填写并签名确认。

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