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医院呼吸内科入院记录姓名男女年龄科别病区床号住院号民族婚否职业住址出生地入院日期记录日期病史述者主诉： 现病史： 既往史：一般健康状况：良好一般较差疾病史：无有 传染病史：无有 预防接种史： 手术外伤史： 输血史：无有输血反应 药物过敏史：无不详有过敏药品名称个人史：经常居留疫水接触史吸烟史：无有平均支/日，时间—年，戒烟：否是时间饮酒史：无有平均克（两）/日，时间—年，戒酒：否是时间—放射性，有害气体或物质接触史： 月经史： 婚育史： 家族史： 体格检验T °CP 次/分 R 次/分 血压 / mmHg(kPa)一般情况:发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质表情：自如其他 体检合作：是 否体型：无力型正力型超力型 步态:正常不正常体位:自如强迫 神态：清楚嗜睡模糊昏睡浅昏睡中度昏睡深昏睡谵妄皮肤粘膜:色泽：正常苍白潮红发绀黄染色素沉着其他 皮疹：淋巴结：_头部：眼:结膜 巩膜 瞳孔_—对光反射_鼻：副鼻窦压痛有无耳：乳突压痛有无口唇：紫绀有无咽： 扁桃体：其他： 颈部：气管：居中偏移 颈静脉充盈：无有 甲状腺：肿大无有

呼吸内科入院记录（二）姓名科别病区床号住院号其他 胸部：胸廓：正常畸形皮下气肿无有乳房：正常异常 肺：视诊：呼吸活动：正常异常节律触诊：语颤：正常异常 胸膜摩擦感：无有 叩诊：正常清音异常 听诊：呼吸音：正常异常 罗音： 语音传导： 胸膜摩擦音： 心脏：视诊：心前区隆起：无有 心尖搏动：正常异常 心尖搏动位置：正常移位 触诊：心尖搏动： 心包摩擦感：无有 听诊：心率次/分心律： 心音：正常异常 杂音：无有 心包摩擦音：无有 腹部：视诊： 触诊：腹肌：紧张柔软压痛：无有 反跳痛：无有—腹部包块：无有 肝脏： - 其他—叩诊：肝上界： —叩痛：无有 移动性浊音：阴性阳性听诊：肠鸣音：正常亢进减弱消失其他 直肠肛门：未查正常异常 外生殖器：未查正常异常 —脊柱四肢：正常异常 神经系统：正常异常

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