简易头皮定位锥颅软通道置管引流术治疗脑挫裂伤

简易头皮定位锥颅软通道置管引流术治疗脑挫裂伤

传统的脑挫伤明显且意识障碍的患者，应开颅清除坏死脑组织，血肿和骨瓣减压，这是唯一可能的治疗方法。我们将微创手术理念引入颅脑损伤的治疗。2012年1月至2013年6月对28例脑挫裂伤患者行简易头皮定位锥颅软通道置管引流术治疗,疗效满意,现报道如下。1临床数据1.1平均实行登记,研发本组28例中,男23例,女5例;年龄7~82岁,平均52岁。交通事故伤18例,摔伤8例,医源性损伤2例;伤后就诊时间0.5~6h8例,7~24h16例,>24h4例。1.2肢体障碍,意识障碍,主要有两重障碍,有两重障碍入院时患者GCS评分13~15分10例,9~12分8例,≤8分10例,其中21例有一过性意识障碍,意识障碍逐渐加深2例,烦躁不安23例,剧烈头痛3例,一侧或者双侧肢体瘫痪16例。1.3手术时间1.4图像检查1.6微创引流方法采用杭州萧山医疗器械厂生产的颅钻和山东大正医疗器械股份有限公司生产的一次性颅脑外引流器。锥颅的具体操作方法如下:(1)经CT检查头皮简易定位后,选出血肿最大层面及最长轴作为穿刺靶点层面,测量血肿中心及最远处距离拟穿刺体表点垂直距离,必要时根据血肿量大小行多孔穿刺引流。(2)穿刺方法:为保持病人术中安静,可术前给予静脉注射地西泮10mg。穿刺点不做皮肤切口,直接经皮肤颅骨钻孔,将带有针芯的14号穿刺硅胶管通过骨孔置入血肿最远处,拔出针芯,会有陈旧血液及坏死脑组织流出,用5ml注射器轻轻无阻力抽吸,证明穿刺管位于血肿腔,外接专用封闭引流装置,关闭引流管,复查头颅CT,验证引流管位置是否合适。有12例患者同时在血肿腔内放置了颅内压监护探头并记录颅内压力,每小时1次。(3)引流方法:床头悬挂防逆流的引流装置,一般24h无新鲜出血后,可通过引流管注射尿激酶3万~5万U(2ml盐水稀释),夹闭2~3h后开放,上述操作可根据引流情况每天重复2~3次,根据我们的经验,穿刺成功后早期不要急于在引流管内注射尿激酶,需待病情稳定(24~72h)后进行。(4)引流装置高度:与头部平行或稍低于此高度。(5)拔管时间:术后每天复查头颅CT了解血肿引流情况,必要时调整引流管深度,一般待引流至血肿量和挫伤灶的80%~90%即可考虑拔管。(6)手术5d后,常规配合高压氧、针灸、理疗等康复治疗以促进神经功能恢复。2手术治疗患者术后临床疗效治疗后复查头颅CT,26例疗效满意。挫伤灶通过引流基本清除、水肿消退同时中线回位所用时间为3~7d18例、7~10d8例;平均住院天数为26d。2例合并血肿的患者均在10d内清除血肿量的80%~90%(图1)。1例双侧额叶及一侧颞叶多发脑挫伤的患者经中转开颅7d后死亡,另外1例因术后出现对侧迟发性硬膜外血肿而中转开颅。12例实施颅内压监护的患者在伤后第3天出现明显的颅内压增高,为20~30mmHg,第4~7天相对稳定,之后逐渐下降,维持在15mmHg左右。27例出院后随访6~12月,按日常生活能力量表评定患者远期疗效:Ⅰ级19例;Ⅱ级3例;Ⅲ级3例;Ⅳ级1例;Ⅴ级1例。复查头颅CT仅1例出院6个月后出现轻度脑积水,无需分流手术。3脑衰裂伤的治疗对于额叶及颞叶挫裂伤引起的颅内压增高,传统的治疗方案限于保守治疗和开颅血肿清除加去骨瓣减压术脑挫裂伤的微创治疗在神经外科并没有得到医生的普遍认可,但是随着微创穿刺技术的提高及引流装置材料的改善,微创手术适应症也有所放宽当然,在以下情况下我们认为不适合行微创锥颅治疗:(1)外伤后短时间内出现脑疝;(2)患者生命体征不稳,呼吸停止短期无好转,血压不稳需升压药物维持者;(3)长期服用抗凝药物或有出血倾向者;(4)挫裂伤或出血位于小脑、侧裂、静脉窦处者应谨慎。总之,我们对脑挫裂伤患者的微创治疗有如下体会:(1)对颅脑损伤的治疗应给予足够重视。目前在很多医院,类似于外伤和高血压脑出血的这类手术都是由一线医生完成,一线医生的观点往往是上级医生年轻时的观点。很少有高年资医生去做外伤手术,技术上很难有所突破。高血压脑出血在10年前也是以保守和开颅(包括去骨瓣和不去骨瓣)作为最基本的治疗方式,但是随着微创理念的深入,目前90%的大血肿都采用微创治疗,而且效果满意发病后6h内手术2例,7~24h6例,>24h20例。引流术后再出血2例转为开颅手术。术前均行头部CT检查,示挫裂伤区呈片状不规则低密度水肿区,伴有点状、斑片状或不规则高密度出血灶。挫裂伤部位:单侧额叶1例,双侧额叶7例,多发脑挫裂伤20例,伴颅骨骨折19例。2例挫伤灶融合形成明确的血肿,量约20ml。22例侧脑室前角受压,12例环池间隙变窄,4例环池消失。中线偏移>1cm者6例,0.5~1.0cm者11例。1.5含碘造影剂的颅