骨肉瘤的手术治疗

骨肉瘤的手术治疗

骨肉瘤是儿童和年轻成年人最常见的恶性骨肿瘤，具有很强的入侵性和较差的预后。大约80%的骨肉瘤发生在四肢长骨,最常发生在膝关节周围长骨的干骺端,其他20%则发生在中轴骨和骨盆1骨肉瘤的发生相关分子机制2骨肉瘤的诊断和技术2.1影像学发现的障碍虽然影像学技术的发展日新月异,但对于有长期不明原因的骨痛患者来说,常规X线片仍然很重要,因为骨肉瘤在X线片中几乎总会显示出一定侵袭性改变,而骨肉瘤的误诊漏诊则几乎总和未及时拍摄X线平片有关大约15%~20%的患者在确诊时已存在影像学可见的转移性灶2.2不与骨活检活检是诊断骨肉瘤的金标准。如果MRI考虑为良性非活动性病变、X线片未见明显骨破坏且临床症状不重,可以暂不骨活检。但如果影像学结果不支持单一良性诊断,则这些病变几乎均需活检3骨肉瘤的治疗多数骨肉瘤患者需要多学科综合治疗,包括术前化疗(即新辅助化疗)、广泛手术切除和术后化疗(即辅助化疗)3.1带韧带骨的钢板联合应用手术的目标是在肿瘤假包膜外围获得一个正常组织边界。因为骨肉瘤对放疗无效,所以整块切除以获取阴性的外科边界对预防局部复发尤其重要。切除的边界越广,复发几率就越低由于术前化疗的普及、肌肉骨骼成像的进步、人工假体设计和外科技术的发展,越来越多的患者具备了保肢手术的条件。国外有报告称超过85%的四肢骨肉瘤患者可以接受保肢手术另一种简易有效的重建方法是带肌腱或韧带结构的同种异体骨移植和组配式假体的联合应用(allograft-prostheticcomposite,APC),常须配以单层皮质螺钉的钢板连接宿主骨和移植骨。因为肱骨近端不须负重而具备重要功能的肩袖组织不能与金属假体直接愈合,在肱骨近端单独使用金属假体时肩关节功能欠佳,远期脱位率高,所以肱骨近端骨肉瘤术中使用APC方法极其重要。另外,肩胛骨骨肉瘤术中同种异体骨移植或人工假体重建的功能学预后并不明显好于简单地修复残存肌肉,所以该部位肉瘤切除后通常不做骨移植或假体置换当预计保肢切除手术难以得到阴性边界或保肢术后肢体功能欠佳时,仍应进行截肢手术。另外,截肢手术的绝对适应证还包括肿瘤侵及重要神经血管和病理性骨折3.2骨肉瘤的化疗3.3基因抑制剂和小分子抑制剂近年来一些抗骨肉瘤的新药已进入临床试验阶段,包括:单克隆抗体(如8H9)、热休克蛋白抑制剂(如17-N-丙烯胺基-17-去甲氧基格尔德霉素[17-AAG])和小分子抑制剂(如吉非替尼和厄洛替尼)另外,识别出导致肿瘤生长和恶性行为的基因及相关信号通路也有助于开发出新药及新疗法。比如,抑制哺乳动物雷帕霉素(mTOR)通路靶点可能对骨肉瘤有效4骨肉瘤的预后20世纪70年代以前一般单用截肢手术来治疗骨肉瘤,虽然局部得以控制,但大多数患者仍然死于肺转移。Rizzoli医院报告127例单纯手术治疗的肢体非转移性骨肉瘤患者治愈率仅11%~14%多变量分析发现,骨肉瘤患者的预后不良因素包括已发生转移、原发灶位于中轴骨骼、肿瘤体积>150ml、年龄<13岁、碱性磷酸酶或乳酸脱氢酶水平增加、术前化疗反应差、多发骨肉瘤或存在跳跃灶以及淋巴结受累5骨肉瘤的靶向治疗在经历了MRI成像、保肢手术和新辅助化疗等方面的长足进步之后,骨肉瘤的临床诊治再次进入了平台期。因为骨肉瘤的细胞增殖、转移和新血管形成的机制极为复杂,涉及诸多信号转导通路,所以随着对骨肉瘤发病机制的深入理解,新药物、新方法的出现和预后的进一步改善还须着眼于远处转移的早期诊断和针对新血管形成等活动的靶向治疗。多数骨肉瘤患者呈零散分布,无家族史或射线暴露史,但一般仍然认为骨肉瘤发病过程中有遗传物质变化。比如,p53基因和视网膜母细胞瘤(retinoblastoma,Rb)抑制基因在骨肉瘤发病中起重要作用。p53是一种抑癌基因,其产物在DNA损伤的细胞应答中起重要作用1978年之后,新辅助化疗逐渐广泛应用于骨肉瘤的临床治