特殊人群的胰岛素泵管理策略课件

特殊人群的胰岛素泵管理策略承德市中心医院内分泌科郝凤杰特殊人群的胰岛素泵管理策略承德市中心医院内分泌科郝凤杰1运动时使用减量的基础率基础率：预设的持续输注的速(短)效胰岛素满足代谢需要补充大剂量:解决高血糖大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素12am12amMealBolus12pm654321增加基础率，防止黎明现象4am8am12pm4pm8pm12am胰岛素的单位中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南2014年版.CSII：模拟生理性胰岛素分泌模式运动时使用减量的基础率基础率：预设的持续输注的速(短)效胰岛2中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南2014年版.胰岛素泵治疗的特点及收益中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制3对有特殊需要的糖尿病患者，胰岛素泵的应用及优势妊娠儿童围手术期？对有特殊需要的糖尿病患者，胰岛素泵的应用及优势？4对有特殊需要的糖尿病患者，胰岛素泵的应用及优势妊娠儿童围手术期？对有特殊需要的糖尿病患者，胰岛素泵的应用及优势？5妊娠期间发现的高血糖妊娠期显性糖尿病妊娠糖尿病FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)75gOGTT2h血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)有糖尿病症状且随机血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)FPG：5.1-6.9mmol/l(92-125mg/dl)75gOGTT1h血糖≥10.0mmol/l(180mg/dl2h血糖：8.5-11.0mmol/l(153-199mg/dl)糖尿病诊断之后妊娠糖尿病合并妊娠中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6:447-497.糖尿病合并妊娠及妊娠期间发现的高血糖妊娠期间发现的高血糖妊娠期显性糖尿病妊娠糖尿病FPG≥76TheHAPOstudycooperativeresearchgroup.NEngl

JMed.2008;358:1991-2002LandonMBetal.NEngl

JMed.2009;361:1339-48Crowther

CAetal.NEngl

JMed.2005;352:2477-86随着血糖的升高，增加胎儿不良结局——HAPO研究，NEJM2008高血糖带来37%的不良结局——LandonMBetal，NEJM2009高血糖带来4%的严重不良结局——Crowther

CAetal，NEJM2005FPG1小时血糖2小时血糖出生体重>90百分位发生率（%）302520151050血糖分组1234567发生率（%）543210新生儿低血糖血糖分组1234567剖宫产发生率（%）35302520151050血糖分组1234567发生率（%）35302520151050脐带血C肽>90百分位血糖分组1234567妊娠期血糖增高对母婴的近期影响TheHAPOstudycooperativeres7单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的7.76倍——ClausenTD,etal.DiabetesCare2008单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加4倍——ClausenTD,etal.JClin

Endocrinol

Metab

2009GDM后代超重的风险增加2倍8岁时体重较正常水平增加30%——Dabelea

D.DiabetesCare2007ClausenTD,etal.DiabetesCare.2008;31(2):340-6ClausenTD,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2009;94(7):2464-70Dabelea

D.DiabetesCare.2007;30Suppl

2:S169-74GDM对胎儿的长期影响——增加糖尿病的发生单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正8随访时间（年）T2DM累积发病率（%）28个对GDM患者进行产后随访的研究显示，GDM患者产后T2DM的发生率高达70%KimC,etal.DiabetesCare.2002;25(10):1862-8.印第安纳瓦霍人拉丁美洲人混合或其他波士顿人群祖尼人80706050403020100030252015105GDM患者的长期不良预后随访时间（年）T2DM累积发病率（%）28个对GDM患者进行9妊娠前妊娠期间餐前3.9-6.5mmol/L空腹、餐前或睡前

3.3–5.3mmol/L餐后<8.5mmol/L餐后1h≤7.8mmol/L或餐后2h≤6.7mmol/L避免低血糖情况下尽量使HbA1c<6.5%，使用胰岛素者HbA1c<7.0%HbA1c<6.0%中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6:447-497.妊娠期间的血糖控制目标更为严格妊娠前妊娠期间餐前空腹、餐前或睡前餐后餐后1h≤7.8m10容易发生低血糖负担胎儿代谢所需能量，母体的糖不断被胎儿移用肾血流量、肾小球滤过率增加，肾小管重吸收率降低，肾排糖增加妊娠剧吐，进食减少拮抗胰岛素激素增加，控糖需要的外源性胰岛素增加，容易胰岛素过量母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版.妊娠糖尿病的代谢特点容易发生低血糖母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民11容易发生酮症酸中毒对胰岛素需求增加，原有胰岛素用量不足疼痛、情绪激动、感染等易诱发低血糖导致脂肪分解增多分娩期血糖波动大，胰岛素剂量不易掌握产褥期胰岛素用量急剧减少或消失母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版.妊娠糖尿病的代谢特点容易发生酮症酸中毒母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.12母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版1剂量调整方便，适合孕期的情况多变持续输入小剂量胰岛素有助于抑制酮体的产生基础量可分时段设置更好的配合孕期糖代谢的特点餐前量机动灵活，与孕妇饮食次数多、不定时相适应234胰岛素泵治疗GDM的优点母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,213中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南2014年版.

1型糖尿病患者妊娠期胰岛素总量设定

（基础和餐时剂量各50%）孕期U/kg孕前0.6孕早期（1~3个月）0.7孕中期（4~6个月）0.8孕晚期（7~9个月）0.9足月妊娠（>38孕周）1.0注：孕中期后，须选择其他安全部位置泵，如臀部上方、上臂外侧等1型糖尿病妊娠期胰岛素泵治疗剂量设定方案中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制14每日总量：0.6-0.8U/Kg随妊娠周数增加，胰岛素用量增加孕后期（约20周后）增加1/2甚至达3-4倍基础量占总量40-50%凌晨（0-5时或0-6时）时段剂量较小，占基础量10-15%白天占基础量60-70%17-24时占基础量20-25%餐前量占总量50-60%，均分三餐前，或按40%-30%-30%分配母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版GDM胰岛素泵治疗剂量设定每日总量：0.6-0.8U/Kg母义明等.胰岛素泵胰岛素泵15对有特殊需要的糖尿病患者，胰岛素泵的应用及优势妊娠儿童围手术期？对有特殊需要的糖尿病患者，胰岛素泵的应用及优势？16陈兰英,等.医学理论与实践.2013;26(5):599-600.参比血糖胰岛素饮食标志2011年11月21日2011年11月20日2011年11月19日2011年11月22日1例儿童糖尿病患者动态血糖图谱频繁的低血糖：低血糖时间比达12%高血糖占据的时间多：血糖＞11.1mmol/L的时间比达45%血糖波动大：波动系数为5.2，平均血糖波动幅度为11.9mmol/L，与其频繁的低血糖和高血糖相关儿童糖尿病控制不佳可出现

血糖波动、持续的高血糖和严重的低血糖陈兰英,等.医学理论与实践.2013;26(5):1750%半数患儿在病程12年左右出现各种并发症和合并症1糖尿病儿童血糖控制不佳成年后视网膜病变发生风险增加2吴薇,罗小平.中华儿科杂志.2011;49(11):872-874.SamuelssonU,etal.PediatrDiabetes.2013Sep30.[Epubaheadofprint].出现并发症和合并症未出现并发症和合并症n=1543，1型糖尿病儿童≤6.7%6.8%-8.5%≥8.6%1.4(1.1–1.9)2.0(1.2–3.1)＜0.01＜0.01HbA1c水平视网膜病变相对危险(95%CI)P值1231高血糖将导致儿童患者过早出现各种并发症50%半数患儿在病程12年左右出现各种并发症和合并症1糖尿病18<3.03.0-3.83.9-9.910-16.616.7-22.1>22.155.060.065.070.075.080.0血糖水平(mmol/L)时间(秒)22.522.021.521.020.520.019.519.018.5血糖水平(mmol/L)Gonder-FrederickLA,etal.DiabetesCare.

2009;32:1001–6.时间(秒)61例6-11岁1型糖尿病儿童，进行2项简单的认知功能测试(心算和选择反应)，随后检测血糖水平，利用计算机记录完成每项测试的时间和正确答案的数目，评估血糖对儿童认知能力的影响心算时间反应时间<3.03.0-3.83.9-9.910-16.616.7-22.1>22.1高血糖和低血糖均损害T1DM患儿的认知功能<3.03.0-3.83.9-9.910-16.616.7-19儿童/青春期正常理想一般HbA1c(%)<6.1<7.57.5~9.0血糖(mmol/L)空腹或餐前3.9~5.65~8>8餐后4.5~7.05~1010~14睡前4.0~5.66.7~1010~11或<6.7凌晨3.9~5.64.5~9>9或<4.2中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南2014年版.儿童T1DM治疗的血糖控制目标儿童/青春期正常理想一般HbA1c(%)<6.1<7.5720降低高血糖减少低血糖选择平稳安全降糖的胰岛素治疗方案降低减少选择平稳安全降糖的胰岛素治疗方案211.1

推荐：有使用装置的意愿和能力，A1C控制不达标的1型糖尿病患者，应以胰岛素泵替代基础-餐时每日多次注射。1.2推荐：有使用装置的意愿和能力，A1C控制达标、但曾发生严重低血糖或变异性较大的1型糖尿病患者，应以胰岛素泵替代基础-餐时每日多次注射。1.3建议：希望提高胰岛素给药的灵活性，改善治疗满意度的1型糖尿病患者，可以使用胰岛素泵治疗。22|Confidential,forInternalUseOnly1⊕⊕⊕〇1⊕⊕〇〇2⊕⊕〇〇1.胰岛素泵-1型糖尿病1.1推荐：有使用装置的意愿和能力，A1C控制不达标的122一项随机、交叉、对照临床研究，纳入79名长期血糖控制不佳的1型糖尿病患者，分别接受CSII或每日多次注射。每组治疗持续16周。两组患者随后交叉更换治疗方式，并继续观察16周。比较两种治疗方式的血糖控制情况，及与治疗相关的生活质量改善情况。23|Confidential,forInternalUseOnlyDeVriesJH,etal.DiabetesCare2002,25(11):2074-2080随机患者79人胰岛素注射组16周CSII组16周CSII组16周胰岛素注射组16周研究设计患者基线特征胰岛素泵组胰岛素注射组长期血糖控制不佳的T1DM患者一项随机、交叉、对照临床研究，纳入79名长期血糖控制不佳的12324|Confidential,forInternalUseOnly胰岛素泵胰岛素注射两组HbA1c改善情况(%)*P=0.002胰岛素注射组胰岛素泵组早餐前餐后90分钟午餐前餐后90分钟晚餐前餐后90分钟睡前睡后5小时早餐前胰岛素泵胰岛素注射两组低血糖事件发生率(%)*P=0.028两组全天血糖波动胰岛素泵治疗显著改善1型糖尿病患者血糖控制24|Confidential,forInter2425|Confidential,forInternalUseOnlyDeVriesJH,etal.DiabetesCare2002,25(11):2074-2080胰岛素泵胰岛素注射胰岛素泵胰岛素注射一般健康精神健康*P=0.048*P=0.050SF-36问卷评分自基线的变化胰岛素泵治疗显著改善1型糖尿病患者生活质量25|Confidential,forInter25HbA1c(%)P=0.001SzypowskaAetal.PediatrDiabetes.2016Oct;17Suppl23:38-45.JohnsonSRetal.Diabetologia.2013Nov;56(11):2392-400.严重低血糖发生率（例/100患者-年）P<0.05P=0.001P=0.001病例对照研究，其中345例儿童患者接受胰岛素泵治疗研究数据源于SWEET（前瞻性、多中心、标准化糖尿病患者注册研究），共16570例T1DM儿童患者，其中44.4%患者接受胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗儿童糖尿病，降低HbA1c，

减少低血糖HbA1c(%)P=0.001SzypowskaAet260-<6岁6-<12岁12-18岁每日胰岛素用量(U/kg/d)P=0.0001P=0.0001一项前瞻性研究，共纳入16570名T1DM儿童患者，随机分为进行胰岛素泵治疗和每日多次注射治疗胰岛素泵每日多次注射Szypowska

Aetal.Pediatr

Diabetes.2016Oct;17Suppl

23:38-45.T1DM患者采用胰岛素泵可显著减少胰岛素用量0-<6岁6-<12岁12-18岁每日胰岛素用量(U/k27母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版T1DM：全天总量(U)=体重(Kg)×(0.4-0.5)T2DM：全天总量(U)=体重(Kg)×(0.5-0.8)基础输注量和基础输注率的设定原则同成人但由于婴幼儿生理胰岛素基础分泌不同于成人，基础输注率与时间段应根据患儿血糖波动情况及生活状况设定儿童糖尿病应用胰岛素泵的剂量设定母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,228对有特殊需要的糖尿病患者，胰岛素泵的应用及优势妊娠儿童围手术期？对有特殊需要的糖尿病患者，胰岛素泵的应用及优势？2920%的非糖尿病患者围手术期出现高血糖2

禁食(导致机体分解代谢旺盛)、麻醉和手术创伤可造成围手术期血

糖急剧升高，大型手术带来的代谢应激可能导致应激性高血糖1约25%糖尿病患者会接受如清创、截肢、白内障摘除等手术

随糖尿病患病率的增加，需要接受手术治疗的糖尿病患者人数也相应增加11.中华医学会内分泌学会.中华内分泌代谢杂志2013.29(3):189-195.2.MahidSS,etal.AnnSurg.2008;247:380-388.

接受手术的住院患者高血糖发生比例高20%的非糖尿病患者围手术期出现高血糖2约25%糖尿病患30血糖每升高1mmol/L，围手术期患者病死率增加19%3术前未确诊的糖尿病患者，由于未及时有效控糖，其术后死亡率较正常人群高18倍2，术前已确诊糖尿病者其术后死亡率较正常人群高2.7倍2围手术期高血糖危害1,2住院时间延长感染伤口延迟愈合死亡李强,等.中国实用内科杂志.2010;30:782-784.UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87:978-982.NoordzijPG,etal.EurJEndocrinol.2007;156;137-142.高血糖直接影响围手术期患者预后血糖每升高1mmol/L，术前未确诊的糖尿病患者，由于未及31病情分类择期手术(术前、术中、术后)急诊手术(术中、术后)重症监护(ICU)大中小手术器官移植手术精细手术(如整形)大中小手术器官移植手术精细手术(如整形)胃肠内或外营养外科ICU(SICU)内科ICU(MICU)宽松控制√

√√一般控制√√√√严格控制√√中国医师协会内分泌代谢科医师分会.《中国住院患者血糖管理专家共识》.中华内分泌代谢杂志,2017,33(1):1-10.外科手术和重症监护住院患者血糖控制目标病情分类择期手术(术前、术中、术后)急诊手术(术中、术后)重32空腹/餐前血糖：6.1-7.8mmol/L餐后2小时或随机血糖：7.8-10.0mmol/L空腹/餐前血糖：7.8-10.0mmol/L餐后2小时或随机血糖：7.8-13.9mmol/L空腹/餐前血糖：4.4-6.1mmol/L餐后2小时或随机血糖：6.1-7.8mmol/L住院患者血糖控制目标分层严格控制一般控制宽松控制中国医师协会内分泌代谢科医师分会.《中国住院患者血糖管理专家共识》.中华内分泌代谢杂志,2017,33(1):1-10.住院患者血糖控制目标分层管理空腹/餐前血糖：6.1-7.8mmol/L空腹/餐前血糖：33母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版控制高血糖更迅速、平稳且安全缩短待手术期、减少住院日、减轻经济负担急诊手术：迅速扭转代谢紊乱，促进创面愈合术中血糖波动小、术后血糖稳定、低血糖发生概率小手术风险减少不易出现伤口感染、不愈合等优势胰岛素泵控制围手术期血糖的优势母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,234血糖达标时间（天）多次注射组胰岛素泵组胰岛素用量（U）多次注射组胰岛素泵组牛学琴等.中华糖尿病杂志2004.12:267-8.需手术治疗的住院T2DM患者，多次注射组n=58，胰岛素泵组n=60P<0.01P<0.01胰岛素泵治疗围手术期患者，

血糖达标时间更短，胰岛素用量更少血糖达标时间（天）多次注射组胰岛素泵组胰岛素用量（U）多次注35牛学琴等.中华糖尿病杂志2004.12:267-8.需手术治疗的住院T2DM患者，多次注射组n=58，胰岛素泵组n=60低血糖发生率（%）多次注射组胰岛素泵组P<0.05术后并发症发生率（%）切口感染切口愈合障碍P<0.05P<0.05胰岛素泵治疗围手术期患者，

低血糖更少，术后并发症更少牛学琴等.中华糖尿病杂志2004.12:267-8.36陈非等.第四军医大学学报.2007;28:126-128血糖下降幅度（mmol/L）治疗3天时血糖下降幅度的比较P<0.05n=43N=46糖尿病围手术期应用胰岛素泵

CSII组与MSII组比较，更好的控制血糖陈非等.第四军医大学学报.2007;28:126-12837MSIIP<0.05P<0.05陈非等.第四军医大学学报.2007;28:126-8.治疗3天后空腹血糖血糖（mmol/L）2461087.40510.4750CSII1214术前准备时间时间（天）2461084.611.601214P<0.05住院日（天）时间（天）51015252019.626.2030与MSII组相比，CSII组血糖达标、术前准备时间及住院日均减少MSIIP<0.05P<0.05陈非等.第四军医大学学报.380血糖达标率（%）术前血糖达标率的比较P<0.05陈非等.第四军医大学学报.2007;28:126-8.与MSII组相比，

CSII组术前血糖达标率更高0血糖达标率（%）术前血糖达标率的比较P<0.05陈非等.39中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南2014年版.１日胰岛素用量=用泵前总量×80%1型糖尿病:

1日总量（U）=体重(kg)×(0.4~0.5)2型糖尿病:

1日总量（U）=体重(kg)×(0.5~0.8)未接受过胰岛素治疗的患者已经使用胰岛素的患者应激情况下酌情增加胰岛素用量择期手术，术前3-5天开始装泵总剂量50%为基础量，分6个时段：0-3点，3-9点，9-12点，12-16点，16-20点，20-24点其余50%为餐前大剂量，平均分配三餐前围手术期胰岛素泵的剂量设定中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制40门冬胰岛素说明书门冬胰岛素：

广泛的适用人群验证其卓越的安全性及有效性门冬胰岛素说明书门冬胰岛素：

广泛的适用人群验证其卓越的安全41输注失败：输注装置堵塞和漏液胰岛素沉淀和结晶输注部位的感染和炎症胰岛素泵故障胰岛素沉淀和结晶被认为是堵塞和感染导致的输注失败的促成因素最常见的机械问题GuilhemI,etal.DiabetesMetab.2006;32(3):279-84.GrunbergerG,etal.EndocrPract.2010;16(5):746-62应用胰岛素泵存在的机械问题输注失败：输注装置堵塞和漏液胰岛素沉淀和结晶被认为是堵塞和感42主要风险血糖增高甚至有出现DKA风险低血糖，若因为导管扭转或受压导致堵管，在堵管解除后可能有大量堵管时未输注的胰岛素突然输注，引