肠内营养的规范化管理课件

肠内营养的规范化管理ICU1肠内营养的规范化管理ICU1规范的肠内营养实施与护理肠内营养指南解读规范的输注系统课程内容2规范的肠内营养规范的课程内容2肠内营养的中心法则如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道-------给予途径的艺术如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道-------给予途径与配方的完美结合3肠内营养的中心法则如果肠道功能正常就应该使用肠道3正确评估喂养方法否

管饲喂养否

膳食摄入是

膳食摄入>90％需要量是胃肠道是否有功能肠外营养按中心法则4正确评估喂养方法否管饲喂养否膳食摄入是膳食摄入>90肠内营养途径经皮胃造口(PEG)经皮空肠造口

经鼻空肠管

经鼻胃管5肠内营养途径经皮胃造口(PEG)经皮空肠造口经鼻空肠管PEG胃/小肠PEG胃NCJEPJnasogastric常用喂养途径6PEG胃/小肠PEG胃NCJEPJnasog正确选择喂养途径

鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否

胃造口术否

空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间>6周?管饲喂养7正确选择喂养途径鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(

鼻胃管鼻肠管空肠造瘘PEG导管种类8鼻胃管鼻肠管空肠造瘘PEG导管种类8管饲营养的途径9管饲营养的途径9PEGPEJ10PEGPEJ101111肠内营养制剂的组成

1、氮源：L-氨基酸，蛋白质及其完全水解物或部分水解物。

2、糖类：单糖（葡萄糖、果糖等）、双糖（蔗糖，乳糖等）、葡萄糖低聚糖、糊精或淀粉。

3、脂肪：长链甘油三酯（LCT）、中链甘油三酯（MCT）和甘油单酯或甘油二酯。

4、维生素和微量元素

5、纤维素

膳食纤维（dietaryfibre，DF），正常饮食纤维摄取量为30g/天。

12肠内营养制剂的组成1、氮源：L-氨基酸，蛋白质及其完全水肠内营养用制剂的性质

渗透压酸碱度（pH值）：微酸性至中性，pH范围为4-7。

溶解度：溶液或混悬液

可口性与色泽性状13肠内营养用制剂的性质渗透压13渗透压形成

（1）除水外，所有营养素均参与渗透压形成；

（2）电解质是渗透压形成的主要因素；

（3）大分子糖类（如多糖，低聚糖）渗透压比小分子糖类（如葡萄糖）低；

（4）糖快速降解，对渗透压有显著的影响；

（5）蛋白质因分子量较大，对渗透压的影响很小；

（6）氨基酸分子小，对渗透压有较大的影响；

（7）脂肪对渗透压的影响不显著。14渗透压形成（1）除水外，所有营养素均参与渗透压形成；

（2标准的大分子聚合物肠内营养制剂

能全素（Nutrison，纽迪希亚）

安素（Ensure，雅培）

瑞素（Fresubin，华瑞）

美吉客整蛋白型肠内全营养粉剂（仿制能全素，山东产）15标准的大分子聚合物肠内营养制剂能全素（Nutrison，纽预消化肠内营养配方（predigestedformulas）

百普素（Pepti-2000，纽迪希亚）

百普力（Peptison，纽迪希亚）

美吉客短肽型肠内全营养粉剂（仿制百普素，山东产）16预消化肠内营养配方（predigestedformulas特殊肠内营养配方（specializedformulas）

糖尿病用肠内营养配方---瑞代（Fresubindiabetes，华瑞）

安素益力佳（GLUCERNA，雅培）癌症病人营养配方--瑞能（Supportan，华瑞）肝功能衰竭用肠内营养配方--支链氨基酸肾功能衰竭用肠内营养配方--足够的能量

肺疾患用肠内营养配方--脂肪含量较高，糖类含量很低17特殊肠内营养配方（specializedformulas）在肠内全营养治疗的实施过程中，护士的责任是：对营养治疗过程中的护理工作进行监测对营养治疗的输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测对病人，家属以及其他护士进行宣教并提供咨询护士的责任蒋朱明《肠内营养》18护士的责任蒋朱明《肠内营养》18护士的培训规范化护理能减少危重病人肠内营养并发症的发生

AnnetteM.Bourgault,RN,MSc,CNCC(C)LauraIpe,RD,CDDevelopmentofEvidence-BasedGuidelinesandCriticalCareNurses’KnowledgeofEnteralFeedingCRITICALCARENURSE.200727(4):1719护士的培训规范化护理能减少危重病人肠内营养并发症的发生19建立肠内营养护理专业组

多年实践证明，应有一支具有相当理论知识和操作娴熟的专业护士队伍。同时，开展规范、安全的临床营养支持研究，以改变传统简易配制、松散操作和无序监测的不规范状况彭南海．临床营养支持保障系统的组建和管理[J]．肠外与肠内营养，2004，11(3)：189．20建立肠内营养护理专业组

多年实践证明，应有一支具有相当理论知正确实施喂养计划滴注速度由慢到快。开始时滴注速度较慢，为40-60毫升/小时。6小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。如病人无不适，可每12-24小时增加250毫升，

最大速度为100-125毫升/小时。21正确实施喂养计划滴注速度由慢到快。21规范的固定方法22规范的固定方法22管饲肠内营养管的固定23管饲肠内营养管的固定23规范的卧位床头需要抬高30-45度24规范的卧位床头需要抬高30-45度24如何预防返流胃内容横膈食道返流胃内容横膈食道返流25如何预防返流胃内容横膈食道返流胃内容横膈食道返流25营养管位置的确定营养管错位并使用被认为是肠内营养最大的风险MethenyNA,TitlerMG.Assessingplacementoffeedingtubes.AmJNurs.2001;101(5):36-45.McClaveSA,DeMeoMT,DeLeggeMH,etal.NorthAmericanummitonAspirationintheCriticallyIllPatient:consensusstatement.JPENJParenterEnteralNutr.2002;26(6suppl):S80-S85.JClinNurs.2008Sep;17(17):2257-65Ifnotcarriedouteffectivelyharmfulconsequencesmayresultleadingtoincreasedmorbidityandevenmortality26营养管位置的确定营养管错位并使用被认为是肠内营养最大的风险M营养管的位置确认回抽胃液看有无气泡溢出听气过水声研究认为用回抽胃内容物的方法判断胃饲管位置的准确率只为50%使用听诊的方法的准确率为84%KearnsPJ,DonnaC.Acontrolledcomparisonoftraditionalfeedingtubeverificationmethodstoabedside,electromagnetictechnique[J].JPENJParenterEnteralNutr,2001,25:：210-21527营养管的位置确认回抽胃液研究认为用回抽胃内容物的方法判断胃饲确定胃管位置使用pH试纸，检查鼻胃管的位置，每天至少检查3次每次连接一袋/瓶肠内营养品时，及对管道是否处于正确位置有怀疑时，都应检查鼻胃管的位置28确定胃管位置使用pH试纸，检查鼻胃管的位置，每天至少检查3次规范的输注系统专用导管泵的使用29规范的输注系统专用导管29概念肠内营养输注泵（enteralfeedingpump)是一种由电脑控制输液的装置，可精确控制肠内营养液的输注

能提供适当压力以克服阻力，保证输注的速度。

30概念肠内营养输注泵（enteralfeedingpu面板按键操作简单，易于使用肠内营养输注泵应具备以下要求具有“声音/视觉”双报警装置可提供准确的液体输注可先设定输注量和连续输注速度使用交/直流电源，配备充电电池可床旁输注，也可供移动的患者使用不易倾倒的设计，平稳性好31面板按键操作简单，易于使用肠内营养输注泵应具备以下要求具有“营养泵康全力、百普力能全力专用输注管道鼻胃(肠)管造口管

胃经皮内窥镜引导下胃造口管(PEG)球囊型胃造口管（G-Tube）肠经皮内窥镜引导下胃造口螺旋标准肠内营养输注系统32营养泵康全力、百普力专用输注管道鼻胃(肠)管造口管胃不常规推荐的输注方法33不常规推荐的输注方法333434非输液接头35非输液接头35重力管36重力管363737我们建议提倡使用肠内营养输注泵病人的胃肠道并发症最少，营养吸收最好减少护理工作量当胃管阻塞或胃内压增高时，营养泵能提供及时报警，防止胃内压一过性增高，保证了胃肠内营养的持续性。危重病人采用匀速持续泵滴注的方式选择安全的输注方式38我们建议提倡使用肠内营养输注泵危重病人采用匀速持续泵滴注的方致命并发症—误入气管年老体弱反应性差药物镇静、肌松剂정未使用金标准39致命并发症—误入气管年老体弱反应性差药物镇静、肌松剂정未使用误入气道的胃管！40误入气道的胃管！40--指南解读--4141营养护理的学术与进展成立全国的学术委员会分片区研究营养护理领域中的问题研究制订营养护理指南…42营养护理的学术与进展成立全国的学术委员会42指南制定规范肠外肠内营养学分会根据《WHO指南编写指南》AGREE（AppraisalofGuidelineResearchandEvaluation)协作网临床指南编写方法学原则结合我国肠外肠内营养实践现状43指南制定规范肠外肠内营养学分会根据《WHO指南编写指南》43文献检索策略中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）决定检索文献为近10-12年发表文献为主二级数据库3个，一级数据库4个统一的推荐分级。以牛津分类为基础的A、B、C、D四级分类44文献检索策略中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）决定4数据库二级数据库3个GuidelineClearingHouse,CochraneLibrary,SumSearch一级数据库4个Medline,EMBASE,SCI,中国生物医学文献数据库45数据库二级数据库3个45牛津推荐意见分级（OCEBM）46牛津推荐意见分级（OCEBM）46DelPhi分级推荐级别

A级至少有2项I级研究结果支持

B级仅有1项I级研究结果支持

C级仅有Ⅱ级研究结果支持

D级至少有l项Ⅲ级研究结果支持

E级仅有Ⅳ级或V级研究结果支持研究文献的分级

I大样本、随机研究、