骨髓穿刺术讲义分析课件

骨髓穿刺术骨髓穿刺术女，22岁。畏寒、发热、全身疼痛伴乏力9天住入某医院。9天前无任何诱因出现上述症状。自服中草药症状逐渐加重，时感心慌，稍气促，进食后呕吐。入院后B超检查示急性胆囊炎，转入外科。查体温40度，呼吸36次/分，脉博112次/分，血压12/8kPa，神志清楚，精神差，皮肤巩膜黄染，心肺（-）腹膨隆，右上腹有压痛，移动性浊音（+），肝脾触诊不满意。化验报告：血红蛋白87.5/L,白细胞分类、血小板、电解质、肾功正常。肝功能轻度异常，TBIL25.5Ummol/L，白蛋白25.6g/L，球蛋白24.4g/L，其余正常。入院诊断：急性胆囊炎；腹水原因待查。入院后给予青霉素、氯霉素、先锋霉素等治疗，第3天晚上7时许，病人突然呼吸停止，尿失禁，无抽搐，立即给予气管插管呼吸机治疗，缺氧症改善，次日上午请内科会诊考虑败血症，转入内科。病情危重，昏迷状，自主呼吸较促规则，体温39度，血压12/7kp，唇甲微干，腹轻度膨隆，腹水征（+），肝脾肿大，双下肢明显凹陷性水肿，继给予抗感染，激素，输血和调整电解质平衡对症处理，病情较前好转，体温降至正常但是病人出现肝脾肿大和贫血。第16天，体温再次升高至39.5度，继至出汗、退热。至此病人肝脾逐渐肿大贫血加重，抗感染无效，追问病史患者幼时曾患疟疾，居住疟疾高发区，骨髓穿刺检查血图片中发现恶性疟原虫，经抗疟治愈出院。女，22岁。畏寒、发热、全身疼痛伴乏力9天住入某医院。9天前贫血案例患者，女性，56岁，已婚音坑下淤村，农民因“反复头昏乏力10余年，左足肿痛3天”而于2014年9月9日14:40门诊拟“中度贫血”再次收住入院。贫血案例患者，女性，56岁，已婚患者10余年前在家在无明显诱因下出现头昏乏力，伴有烦躁易怒，无明显汗出，无恶心呕吐及呕血，无腹痛腹泻及解黑便，无咯血，未正规治疗。期间反复出现头昏乏力，6年前患者在县人民医院就诊，家属诉曾行骨髓穿刺检查提示“缺铁性贫血”，予以输血及补铁治疗，好转后出院，出院后未持续口服补血药物，患者10余年前在家在无明显诱因下出现头昏乏力，伴有烦躁易怒，之后患者于2013年8月在我院住院（住院号：44524），查贫血四项：铁蛋白478.5u/l，转铁蛋白2.04g/l,叶酸、维生素B12在正常范围，肌酐116umol/L，内生肌酐清除率55ml/min，胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎，诊断“1.中度贫血待查：缺铁性贫血？2.急性肾功能不全；3.脾肿大”，药物予以“蔗糖铁针，生血宁片，重组促红细胞生成素针”等治疗好转后出院。之后患者于2013年8月在我院住院（住院号：44524），查2014.5.3至5.10在本院肾内科住院，当时查“血红蛋白65g/L,血小板71*10^9/L,肌酐120μmol/L。腹部B超：1.慢性肝病声像图，2.胆囊结石，3.脾肿大，4.双肾回声改变。颈椎+腰椎正侧位平片：1.颈椎退行性改变，2.腰椎轻度退行性改变，3.L4椎体轻度滑移。”，诊断“1.缺铁性贫血；2.慢性肾功能衰竭、CKD2期；3.脾功能亢进症；4.颈椎病；5.腰椎退行性改变；6.胆囊结石”。药物予以“蔗糖铁针，生血宁片，重组促红细胞生成素针”等治疗好转后出院。2014.5.3至5.10在本院肾内科住院，当时查“血红蛋白但时感乏力及脚酸不适，无胸闷气闭，无鼻衄齿衄，尿量无减少，夜尿3-4次，生活能自理。3天来突发出现左侧足部红肿疼痛，活动受限，无畏寒发热，今来门诊复查，门诊拟“贫血待查”再次收住入院。

自病以来，患者神志清，精神软，胃纳欠佳，睡眠欠安，小便如上述，大便无殊，体重无明显减轻。但时感乏力及脚酸不适，无胸闷气闭，无鼻衄齿衄，尿量无减少，夜过去史：既往体质一般，20余年前有“钩虫病”病史，6年前有输血史，型号及量不详，否认“肝炎、结核”等传染性疾病史，否认“心脑血管、肝、肺、内分泌”等系统的重大疾病史，否认手术、外伤史，否认中毒史，否认药物、食物过敏史，预防接种史常规。过去史：既往体质一般，20余年前有“钩虫病”病史，6年前有输个人史：出生于本地，文盲，务农，否认烟酒等不良嗜好，否认粉尘、放射性物质、工业毒物接触史，否认药物成瘾史，否认不良生活习惯史，长期在开化县居住，否认冶游史，家庭关系和睦。个人史：出生于本地，文盲，务农，否认烟酒等不良嗜好，否认粉尘月经、生育史：初潮16岁，周期28天，经期5天，51岁绝经，经量中等，无痛经。适龄结婚，有2子，配偶有“糖尿病”病史，儿子体健。家族史：父母均已故死因不详，有5兄弟姐妹体健，三代直系亲属否认遗传病、精神病及肿瘤病史，否认类似疾病史。月经、生育史：初潮16岁，周期28天，经期5天，51岁绝经，体检：神志清，精神软，面色苍白，贫血貌，T：37.3℃，P:78次/分，R:20次/分，BP:100/60mmHg。皮肤巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，心率76次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，左足外踝及足背红肿明显，有压痛，活动受限，双侧足跟皮肤皲裂，左侧足底可见皮肤皲裂，四肢肌力正常。舌淡白，苔薄白，脉细。体检：神志清，精神软，面色苍白，贫血貌，T：37.3℃，P:辅助检查：2013.8.26本院胃镜：慢性浅表性胃炎，HP弱阳性。2013.8.28本院骨穿：红系增生明显活跃，可见球形红细胞，溶血性贫血不能排除。2013.8.29本院骨髓活检：未见恶性肿瘤细胞。辅助检查：2013.8.26本院胃镜：慢性浅表性胃炎，HP弱血球五分类：(2014-05-03),平均血红蛋白量29.7pg,平均血红蛋白浓度314g/L,血小板71*10^9/L,白细胞3.7*10^9/L,红细胞2.15*10^12/L,血红蛋白65g/L,红细胞压积0.20,红细胞平均体积94.5fL。肾功能四项急诊：葡萄糖7.24mmol/L（随机），尿酸437umol/l，尿素氮8.14mmol/L，肌酐120μmol/L。腹部B超：1.慢性肝病声像图，2.胆囊结石，3.脾肿大，4.双肾回声改变。颈椎+腰椎正侧位平片：1.颈椎退行性改变，2.腰椎轻度退行性改变，3.L4椎体轻度滑移。血球五分类：(2014-05-03),平均血红蛋白量29.72014.9.9本院血常规：血小板103*10^9/L,白细胞4.5*10^9/L,红细胞2.05*10^12/L,血红蛋白61g/L.心电图：窦性心动过速。心脏彩超：轻中度三尖瓣反流伴轻度肺动脉高压，轻度二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣反流。颈部彩超：左侧甲状腺内低回声结节；双侧颌下淋巴结可及。2014.9.9本院血常规：血小板103*10^9/L,白细血球五分类,血型,Ret：(2014-09-10),Rh血型阳性,平均血红蛋白量30.2pg,平均血红蛋白浓度309g/L,血小板102*10^9/L,白细胞4.1*10^9/L,红细胞1.79*10^12/L,血红蛋白54g/L,红细胞压积0.175,ABO血型A型,中性粒细胞百分比57.0%。网织红细胞3.2%。甲状腺5项,肿瘤标志物筛查(女)：(2014-09-10),促甲状腺激素8.262uIU/mL,癌胚抗原3.20ng/mL,甲胎蛋白3.33ng/ml,游离三碘甲状腺原氨4.1pmol/L,甲状腺素83.97nmol/L,三碘甲状腺原氨酸2.54nmol/L,游离甲状腺素11.8pmol/L,铁蛋白583.1ng/mL,糖类抗原15315.7KU/L,糖类抗原1254.1U/mL,糖类抗原19919.49U/mL。血球五分类,血型,Ret：(2014-09-10),Rh血型CRP,生化全套：(2014-09-10),腺苷脱氨酶14U/L,白蛋白38.3g/L,尿素氮10.61mmol/L,二氧化碳22mmol/L,甘油三酯2.11mmol/L,总蛋白61.5g/L,尿酸393umol/l,同型半胱氨酸30.6umol/L,β2微球蛋白5.03mg/L,肌红蛋白245ng/ml，余正常。尿常规：(2014-09-10),白细胞17/μL,隐血+2。DIC、血沉、乙肝三系均正常。胸片：主动脉型心脏（左心室略增大，主动脉扩张、迂曲）。微量元素中：铁：4.35g/L，余正常。CRP,生化全套：(2014-09-10),腺苷脱氨酶14U入院后予以黄芪针益气健脾，秋水仙碱、碳酸氢钠片促进尿酸排泄，扶他林软膏外用止痛，加用铝碳酸镁片护胃，并给予输血（RBC2.5U）。入院后予以黄芪针益气健脾，秋水仙碱、碳酸氢钠片促进尿酸排泄，病例资料

患者，男，47岁。

左上腹坠胀不适，伴乏力、消瘦3个月而入院。患者于3个月前始出现左上腹坠胀不适，饭后尤著，伴乏力、消瘦、易出汗，仍可坚持工作。查体：体温37.6℃，呼吸21次/分，脉搏68次/分，血压14/8kpa；胸骨下段压痛。双肺无异常体征。肝肋下7cm，脾脏I线11cm，II线16cm，III线+3cm，质较硬，无压痛。余未见异常。病例资料患者，男，47岁。左上腹坠胀不适，伴乏力、消实验室检查：红细胞5.0×1012/L，血红蛋白150，白细胞250X109/L。血小板559x109/L。尿常规:蛋白阴性，红细胞1-2个/HP，白细胞1-2个/HP。肝功能:ALT36U/L，AST40U/L，LDH1400U/L，γGT700U/L，甲胎蛋白25ug/L。血清维生素12780pmol/L。实验室检查：红细胞5.0×1012/L，血红蛋白150，临床特点：左上腹坠胀不适，饭后尤著，伴乏力、消瘦、易出汗.胸骨下段压痛,肝脾肿大，质硬，无压痛。外周血常规显示：白细胞↑↑↑，血小板↑↑肝功能检测:γGT↑↑↑血液生化：LDH↑↑，血清维生素B12↑↑初步考虑为：慢性白血病。临床特点：左上腹坠胀不适，饭后尤著，伴乏力、消瘦、易出汗.胸

血象和骨髓象形态学特点血象和骨髓象形态学特点患者血象（10×100）

患者血象（10×100）患者血象（10×100）

患者血象（10×100）患者血象（10×100）

患者血象（10×100）血象患者骨髓象1（10×100）血象患者骨髓象1（10×100）细胞形态学特点：骨髓中异常增生的粒细胞（以中性中晚幼粒和杆状核粒细胞为主）常有形态异常，细胞大小不一，核质发育不平衡，某些核染色质疏松，胞质内颗粒增多增粗，及空泡变性或有细胞破裂现象，偶见Auer小体。细胞形态学特点：骨髓中异常增生的粒细胞（以中性中晚幼粒和杆细胞化学染色确诊免疫学检验慢性粒细胞白血病遗传学及分子生物学检验细胞化学染色细胞化学染色：NAP阳性率↓，NAP积分值↓↓

免疫学检验：CD13，CD33，CD15有较高表达；还可出现CD14，CD42，CD34，CD16及HLA-DR表达。遗传学及分子生物学：90%-95%的CML可检出Ph染色体，绝大多数为典型异位，即t（9;12）（q34;q11）。少数也可有变异异位，包括简易异位和复杂异位。细胞化学染色：NAP阳性率↓，

t（9;12）（q34;q11）

慢性中性粒细胞性白血病（CNL）：外周血与骨髓象与CML相似没有Ph染色体及bcl/abl融合基因的异常目前发现非常少，世界范围内150余例鉴别鉴别思考题

本患者有哪些临床特点，初步考虑是什么病？本患者的细胞形态学特点如何？又考虑什么病？要确诊本病，需进一步作哪些相关实验室

检查？结果如何？此病最应与何种疾病进行鉴别？如何鉴别？思考题

本患者有哪些临床特点，初步考虑是什么病？[定义]

骨髓穿刺术（bonemarrowpuncture）是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其目的在于对骨髓液的检查，包括细胞学、寄生虫和细菌学等方面的检查。[定义]

[适应证]用于诊断贫血的原因。用于血细胞生成紊乱、网状内皮增生症、白血病、淋巴瘤、转移瘤、脂肪沉着症等。细菌感染性疾病需行骨髓培养寻找寄生虫病原体，如：疟疾、黑热病[适应证]用于诊断贫血的原因。[禁忌症]

血友病穿刺部位有感染及皮肤病时不宜做穿刺。[禁忌症]血友病[操作准备]1.准备：

口罩、帽子、无菌手套，灭菌消毒剂，清洁盘，骨髓穿刺包，2％碘酒和75％酒精，5ml和20ml灭菌注射器，2％普鲁卡因，清洁干燥玻片，推片，如做骨髓培养，另需20ml灭菌注射器、含培养基的细菌培养瓶，酒精灯，火柴。[操作准备]1.准备：环境准备环境清洁、消毒、无尘，室温不低于200C。注意遮挡。环境准备环境清洁、消毒、无尘，室温不低于200C。注意遮挡。医务人员准备洗手、带口罩、帽子。医务人员准备洗手、带口罩、帽子。病人准备解释骨穿目的、过程、注意事项，消除病人恐惧心理；家属签字同意；做普鲁卡因皮试；查血小板、出凝血时间等。病人准备解释骨穿目的、过程、注意事项，消除病人恐惧心理；家属常规消毒物品、无菌骨穿包、手套、局麻药、载玻片、推片等。物品准备常规消毒物品、无菌骨穿包、手套、局麻药、载玻片、推片等。物品2.选择穿刺部位：

⑴髂前上棘穿刺点⑵髂后上棘穿刺点⑶胸骨穿刺点⑷腰椎棘突穿刺点2.选择穿刺部位：穿刺部位及体位棘突穿刺坐位髂前上棘穿刺仰卧位髂后上棘穿刺俯卧位胸骨穿刺仰卧位髂后上棘穿刺侧卧位穿刺部位及体位棘突穿刺坐位髂前上棘穿刺仰卧位髂后上棘穿[操作要点]1.常规消毒局部皮肤，术者带无菌手套。铺无菌洞巾，用2%盐酸利多卡因行局部皮肤，皮下及骨膜麻醉。[操作要点]1.常规消毒局部皮肤，术者带无菌手套。铺无菌洞巾髂前上棘穿刺术1、患者仰卧，取髂前上棘向后1～1．5cm的一段较宽髂缘为穿刺点，局部常规消毒后铺洞巾，局部麻醉应达骨膜。2、术者左手拇指及食指分别在髂前上棘内外因定皮肤，右手持穿刺针垂直刺入达骨膜后再进1cm即达骨髓腔。3、刺人骨髓腔时有落空感，当即抽出针芯，接上20ml无菌干燥注射器，抽取骨髓约0.2ml左右作涂片检查；如作培养，取3～5ml骨髓。4、术毕即插回针芯，拔出针头，局部敷以无菌纱布，用胶布固定。

髂前上棘穿刺术1、患者仰卧，取髂前上棘向后1～1．5cm的一髂后上棘穿刺术1、患者侧卧或俯卧，髂后上棘一般均突出于臀部之上，能骨的两侧；或取骸骨上缘下6～8cm与脊柱旁开2～4cm之交点为穿刺点。2、穿刺针的方向几乎与背部垂直，稍向外侧倾斜。

髂后上棘穿刺术1、患者侧卧或俯卧，髂后上棘一般均突出于臀部之胸骨柄穿刺术1、患者仰卧治疗台上，肩背部垫枕使头尽量后仰，并转向左侧，以充分暴露胸骨上切迹。2、术者立于患者头侧，先用左手拇指摸清胸骨上切迹，并紧贴胸骨柄上缘将皮肤向下压紧，右手持针由切迹中央沿胸骨柄水平方向进针，慢慢旋转刺入，达胸骨柄上缘骨板之正中深度约0.5～1.0cm。

胸骨柄穿刺术1、患者仰卧治疗台上，肩背部垫枕使头尽量后仰，并脊椎棘突穿刺术1、患者侧卧或反向坐于椅子上，两臂置于椅背，头枕臂上。2、以上部腰椎棘突为穿刺点，左手拇指及食指在预定穿刺的棘突上下固定皮肤，右手持针由棘突之侧方或中央垂直刺入。

脊椎棘突穿刺术1、患者侧卧或反向坐于椅子上，两臂置于椅背，头胫骨穿刺术(仅适用2岁以内的患儿)1、患儿仰卧治疗台上，由助手固定下肢，选胫骨结节平面下约1cm(或肠骨上中l／3交界处)之前内侧面肠骨为穿刺点。2、左手拇指及食指固定皮肤，右手持针，在骨面正中部与之成垂直方向刺入。

胫骨穿刺术(仅适用2岁以内的患儿)穿刺针进针方法将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约10mm，髂骨穿刺约15mm），用左手的拇指和食指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成30-40度角），当针尖接触骨质后，则将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。穿刺针进针方法将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（抽吸骨髓成功的标志拔出针蕊，接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛，随即有少量红色骨髓进入注射器中。骨髓液吸取量以0.1ml-0.2ml为宜。如作骨髓液细菌培养，需在留取骨髓液计数和涂片制成标本后再抽取1-2ml。抽吸骨髓成功的标志拔出针蕊，接上干燥的10ml或20m涂片方法将抽取的骨髓液滴于裁玻片上，急速作有核细胞计数及涂片数张以备作细胞形态学、细胞化学染色及免疫酶标本检查。涂片方法将抽取的骨髓液滴于裁玻片上，急速作有核细胞计数及涂片常规消毒穿刺点常规消毒穿刺点戴手套、铺洞巾戴手套、铺洞巾局麻护士将已消毒瓶塞的麻药瓶瓶塞面对术者，术者用5ml注射器抽取麻药进行局醉。局麻护士将已消毒瓶塞的麻药瓶瓶塞面对术者，术者用5ml检查骨穿物品检查骨穿物品穿刺将骨髓穿刺针固定在一定长度，向骨面垂直缓慢钻刺。穿刺将骨髓穿刺针固定在一定长度，向骨面垂直缓慢钻刺。抽吸穿刺针进入骨质后拔出针芯，接干燥的20ml注射器，抽吸骨髓液0.1~0.2ml抽吸穿刺针进入骨质后拔出针芯，接干燥的20ml注射器，抽骨髓液滴于载玻片上，涂片，迅速送检。涂片骨髓液滴于载玻片上，涂片，迅速送检。涂片拔针拔针消毒、盖纱布消毒、盖纱布协助病人平卧协助病人平卧整理用物、记录整理用物、记录5.如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞或干抽（drytap）。此时应重新插上针蕊，稍加旋转或退出少许，拔出针蕊。如果针蕊带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。5.如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞或干6.抽吸完毕，将针芯重新插入；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针拔出，随即将纱布盖于孔上，并按压1-2分钟

,再用胶布将无菌沙布加压固定。6.抽吸完毕，将针芯重新插入；左手取无菌纱布置于针孔处，右手[注意事项]1.术前应检测出凝血时间，血小板计数；有出血倾向和血小板低于20×109/L应特别注意，血友病禁穿。2.操作前要与病人交流,应向患者说明骨髓穿刺的目的,创伤性检查的病人同意书签名。3.定位要准确。4.无菌概念要强，先戴口罩、帽子，然后洗手；打开骨髓穿刺包前，先检查消毒是否过期，打开消毒包后，检查器械是否齐全。5.注射器、穿刺针必须干燥，以免发生溶血。抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。同时要作涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不可并做一次抽出。取下注射器时，应迅速插回针芯，以防骨髓外溢。[注意事项]1.术前应检测出凝血时间，血小板计数；有出血倾向6.胸骨穿刺特别注意，穿刺角度一定要与胸骨柄平行，以防止针尖滑脱或刺穿胸骨柄后壁皮质。不可用力过猛，以方穿透