急诊胸痛的诊断与鉴别课件

2023/8/141

急诊胸痛的

诊断与鉴别

大连医科大学附属第二医院急诊医学教研室12023/8/11

急诊胸痛的

诊断与鉴别

胸痛的鉴别诊断

2胸痛的鉴别诊断2（一）急性冠脉综合征（二）

肺梗塞（三）

主动脉夹层（四）

自发性气胸主要教学内容3（一）急性冠脉综合征（二）肺梗塞（三）主动脉夹层（四病理生理机制急诊处理临床特点及危险分层一、急性冠脉综合征4病理生理急诊处理临床特点一、急性冠脉综合征4急性冠脉综合征易致血栓栓塞血液成分动脉粥样斑块

易损性心肌病理生理机制5急性冠脉综合征易致血栓栓塞动脉粥样斑块易损性心肌病理临床特点临床表现体征辅助检查1

胸痛胸部不适3心电图（ECG）早期心肌标志物CTNT,CTNI,CKMB(H-FABP),BNP超声心动图2神志变化周围灌注状况出汗情况肺部啰音颈静脉怒张心音改变6临床特点临床表现体征辅助检查13心电图（ECG）2神志2023/8/147冠心病急性心肌梗死一、诊断要点1、有典型的临床症状；2、有心电图的特异性改变及其动态演变；3、有心肌酶学的异常改变；4、冠脉造影72023/8/17冠心病急性心肌梗死一、诊断要点72023/8/14882023/8/1882023/8/14992023/8/1992023/8/1410102023/8/110102023/8/1411112023/8/111112023/8/1412122023/8/112122023/8/1413132023/8/113132023/8/1414二、鉴别诊断1、心绞痛2、夹层动脉瘤3、心包炎4、急腹症5、肺梗塞142023/8/114二、鉴别诊断14急诊处理再灌注治疗早期一般治疗院前处理挽救心肌溶栓治疗介入治疗外科手术急性冠脉综合征救治流程15急诊处理再灌注早期一院前挽救心肌溶栓治疗急性冠脉综合征（一）

病因（二）

临床特点及诊断（三）

急诊处理二、肺梗塞16（一）病因（二）临床特点及诊断（三）急诊处理二、

常见病因

1．血栓

2．其他栓子

肺栓塞常见诱因

1．血流淤滞

2．静脉管壁损伤

3．高凝状态17常见病因肺栓塞常见诱因1718181919临床特点

临床症状不能解释的呼吸困难胸痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞体征R〉20次/minHR〉100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失常

非特异性容易误诊20临床特点临床症状肺栓塞体征非特异性20诊断要点（1）症状：诱因，呼吸困难、胸痛、咯血;（2）体征：R↑、P↑、Bp↓，重者紫绀，P2↑，胸骨左缘二肋间可闻收缩期杂音，右心衰表现;（3）D-Dimer、血气;（4）ECG：SⅠTⅢQⅢ。21诊断要点21（5）胸部X线、CTA、核磁（6）肺扫描：灌注缺损、通气正常（7）肺动脉造影22（5）胸部X线、CTA、核磁222323肺动脉造影24肺动脉造影24肺灌注显像25肺灌注显像25肺栓塞病理26肺栓塞病理26肺栓塞存在危险因素肺动脉造影“金标准”临床表现血浆D-二聚体＜低于500µg/L则排除诊断肺栓塞诊断27肺栓塞存在危险因素肺动脉造影临床表现血浆D-二聚体肺栓塞诊可疑急性肺栓塞的诊断流程

影象学检查血浆D-二聚体临床表现危险因素AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText诊断流程图28可疑急性肺栓塞的诊断流程影象学检查血浆D-二聚体临床表现危抢救原则（1）一般治疗：吸氧、绝对卧床、止痛；（2）抗凝；（3）溶栓:14d以内；（4）手术。29抢救原则29（一）

病因及病理分型（二）

临床特点及诊断（三）

急诊处理三、主动脉夹层30（一）病因及病理分型（二）临床特点及诊断（三）急主动脉壁炎症反应高血压动脉粥样硬化创伤遗传性疾病先天性主动脉畸形特发性主动脉中层退性变病因主动脉夹层31主动脉壁炎症反应高血压创伤遗传性疾病先天性主动脉畸形特发性2023/8/1432322023/8/132322023/8/14本科教学--201033332023/8/1本科教学--20103333病理分型Debakey分型1

Ⅰ型起源于升主动脉并累及腹主动脉

Ⅱ型局限于升主动脉

Ⅲ型起源于胸部降主动脉

ⅢA型未累及腹主动脉

ⅢB型累及腹主动脉Stanford分型2A型：无论夹层起源于哪一部位累及升主动脉B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉34病理分型Debakey分型1Ⅰ型起源于升主动脉并累体征2

20%的患者可有周围动脉搏动消失根据夹层位置及变化会出现不同体征临床表现1多见于中老年患者突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛90%有高血压病史辅助检查3

ECG胸部X线平片胸部CT扫描主动脉Doppler主动脉MRA主动脉DSA临床特点及诊断35体征220%的患者可有周围动脉搏动消失临床表现1多见急救处置内科治疗外科治疗急诊处理36急救处置内科治疗外科治疗急诊处理36四、自发性气胸

概述1

临床特点

2

诊断要点

3

急诊处理437四、自发性气胸概述1临床特概述无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气体进入胸膜腔内

开放性气胸闭合性气胸张力性气胸

分类38概述无创伤或医源性损伤因素，开放性气胸闭合性气胸临床特点

起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关

恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失

X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失临床特点39临床特点起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛呼吸困难，程度40404141诊断要点

既往病史

临床表现

X线

1X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法气胸带因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失42诊断要点既往病史临床表现X线