难治性癫癎的诊断和治疗进展课件

难治性癫癎的诊断和治疗进展西京医院神经内科邓艳春难治性癫癎的诊断和治疗进展西京医院神经内科本次课的内容癫痫发作的分类和药物治疗原则难治性癫癎的定义癫癎综合症的定义及常见的难治性癫癎综合症难治性癫癎的治疗进展癫癎持续状态的治疗本次课的内容癫痫发作的分类和药物治疗原则2005年ILAE推荐定义癫癎发作（epilepticseizure）癫癎发作是指大脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象。癫癎（epilepsy）癫癎是一种脑部疾患，特点是持续存在能产生癫癎发作的易感性，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。诊断癫癎至少需要一次以上的癫癎发作。2005年ILAE推荐定义癫癎发作（epilepticse癫癎的分类（ILAE2001）全面性发作（generalizedseizures）部分性发作（partialseizures）难以分类的发作因资料不全而不能分类的发作以及所描述的类型迄今尚无法归类者癫癎的分类（ILAE2001）全面性发作（generali全面性发作最初的症状学和脑电图提示发作起源于双侧脑部这种类型的发作多在发病初期就有意识丧失。全面性发作最初的症状学和脑电图提示发作起源于双侧脑部全面性发作的临床表现强直-阵挛性发作（generalizedtonic-clonicseizure）(GTCS发作)失神发作（absenceseizure）(AS发作)肌阵挛发作（myoclonicseizure）(MS发作)失张力发作（atonicseizure）(AS发作)全面性发作的临床表现强直-阵挛性发作（generalized强直阵挛性发作临床特点以突发意识丧失全身强直和抽搐为特征强直期阵挛期发作后期一次发作持续时间一般小于5分钟，常伴有舌咬伤、尿失禁等，并容易造成窒息等伤害。发作时EEG表现为爆发性的双侧脑电异常。发作期脑电变化多以全面的低波幅快波活动或者电抑制（强直期期）起始，并逐渐出现波幅逐渐增高的棘慢波、棘波节律等（阵挛期），后期往往因为动作伪差难以识别。发作后呈现电抑制现象。强直阵挛性发作临床特点以突发意识丧失失神发作的临床表现特点失神发作：分为典型失神和不典型失神典型失神表现为突然发生，动作中止，凝视，叫之不应，可有眨眼，但基本不伴有或伴有轻微的运动症状，结束也突然。通常持续5-20秒，罕见超过1分钟者。发作时EEG呈规律性长程爆发的双侧同步3Hz的棘慢波综合。主要见于儿童失神癫癎。不典型失神表现为意识障碍发生与结束均非突然，持续时间长，多为1-2分钟，可伴有轻度的运动症状或者自动症表现，发作时EEG提示为1.0-2.5Hz的棘慢波综合。主要见于Lennox-Gastaut综合征。失神发作的临床表现特点失神发作：分为典型失神和不典型失神肌阵挛癫癎发作的临床表现特点肌阵挛发作是肌肉突发快速短促的收缩，表现为类似于躯体或者肢体电击样抖动有时可连续数次，多出现于觉醒后。可为全身动作，也可以为局部的动作发作期EEG表现为爆发性出现的全面性多棘慢波综合。肌阵挛癫癎发作的临床表现特点肌阵挛发作是肌肉突发快速短促的收失张力发作临床表现特点是由于双侧部分或者全身肌肉张力突然丧失不能维持原有的姿势出现猝倒、肢体下坠等表现发作时间相对短，持续数秒至10余秒多不伴有明显的意识障碍。EEG表现为全面性爆发出现的多棘慢波节律、低波幅电活动或者电抑制。失张力发作临床表现特点是由于双侧部分或者全身肌肉张力突然丧失部分性发作临床和脑电图提示发作开始的神经元激活限于一侧大脑半球的某一部分。部分性发作临床和脑电图提示发作开始的神经元激活限于一侧大脑半部分性发作简单部分性发作复杂部分性发作继发全面强直阵挛发作(sGTC)

部分性发作简单部分性发作简单部分性发作运动性发作感觉性发作自主神经性发作精神性发作简单部分性发作运动性发作部分性运动发作仅为局灶性运动发作(发作）杰克逊发作（Jacksonseizure）偏转性发作（偏转发作）姿势性发作（蹬车样发作）发音性发作抑制性运动发作失语性发作多动性发作（多动性发作）部分性运动发作仅为局灶性运动发作(发作）感觉性发作躯体感觉性发作视觉性发作听觉性发作嗅觉性发作味觉性发作眩晕性发作感觉性发作躯体感觉性发作自主神经性发作症状复杂多样：口角流涎、上腹部不适感或压迫感，“气往上冲”的感觉、肠鸣、呕吐、尿失禁、面色或口唇苍白或潮红、出汗、竖毛单独自主神经性发作极为少见，常常是其他发作的伴随症状起源于岛叶、间脑及其周围（边缘系统等）常伴有意识障碍及复杂部分性发作自主神经性发作症状复杂多样：口角流涎、上腹部不适感或压迫感，精神性发作发作性情感障碍发作性记忆障碍发作性认知障碍发作性错觉发作性结构性幻觉

精神性发作发作性情感障碍复杂部分性发作表现为意识障碍和自动症

口咽自动症（发作17）行为自动症(行为自动症）复杂部分性发作起源于不同脑叶的癫癎颞叶癫癎（发作）额叶癫癎（发作）顶叶癫癎枕叶癫癎（发作）起源于不同脑叶的癫癎颞叶癫癎（发作）

癫癎的病因

根据引起病因的不同，可以分为以下三大类：特发性：个体对癫癎的遗传易感性。除存在或可疑的遗传因素以外，缺乏其他病因的证据。症状性：是由于各种原因造成中枢神经系统病变或者异常，包括脑结构异常影响脑功能的各种因素。隐源性：即可能为症状性。尽管临床的某些特征提示为症状性，但目前的手段难以寻找到病因。癫癎的病因根据引起病因的不同，可以分为以下三大类：特发性癫癎的病因——遗传易感性

一般人群中癫癎的患病率为２‰－７‰癫癎的近亲患病率为30‰－140‰远亲患病率为20‰－40‰。特发性癫癎的病因——遗传易感性

一般人群中癫癎的患病率为２‰

1940年脑电图问世不久，Lennox与Gibbs利用脑电图在癫癎患者近亲中作调查发现，有癫癎发作脑电波发放者仅为2.4％，而脑波异常率高达60％（正常对照组仅为10％）。他们将这种脑波异常称为癫癎准备状态或亚临床发作（subclinicseizures）。1940年脑电图问世不久，Lennox与Gibbs利

癫癎家系成员中的癫癎波与先证者癫癎波的一致性为37.5%。先证者与亲属的关系虽然不同，但癫癎波的一致性却基本相同，其中父母为37.25%，同胞为38.09%，子女为37.5%。说明癫癎的遗传不是常染色体显性遗传，而可能为多基因遗传。癫癎家系成员中的癫癎波与先证者癫癎波的一致性为37.外伤脑炎肿瘤血管病

症状性癫癎的病因——脑结构及代谢性改变发育代谢中毒变性外伤症状性癫癎的病因——脑结构及代谢性改变发育颅脑外伤出生时的颅脑外伤后天性颅脑损伤颅脑手术损伤

颅脑外伤出生时的颅脑外伤颅内感染：细菌病毒真菌寄生虫（１８％－６２％）颅内感染：细菌半数以上为全身强直－阵挛发作其次为部分性发作癫癎发作常常出现在中风早期，多为首发症状。出血性脑血管病发病２４小时内出现癫癎发作占８０％左右缺血性脑血管病发病２４小时内出现癫癎发作占５０％以上脑血管疾病：半数以上为全身强直－阵挛发作脑血管疾病：脑肿瘤：脑肿瘤的癫癎发生率为１８%-４４%,少突胶质细胞瘤的癫癎发生率最高（７０％）星形细胞瘤为其次（５８％）脑膜瘤第三（４０％）血管瘤最低脑肿瘤：脑肿瘤的癫癎发生率为１８%-４４%,代谢障碍：低血糖高血糖低血钙尿毒症碱中毒水及电解质紊乱等代谢障碍：中毒与缺氧：急性与慢性酒精中毒与戒酒中枢兴奋剂、抗抑郁药、抗精神病药物重金属、有机磷、生物毒性物质中毒一氧化碳中毒、心功能衰竭Adams-Stokes综合征等造成脑缺氧中毒与缺氧：全身性代谢性疾病：高血压脑病妊娠子癎甲亢、系统性红斑狼疮结缔组织疾病、脑膜白血病全身严重感染全身性代谢性疾病：高血压脑病先天脑发育异常：先天性脑积水脑发育不全结节性硬化颅-面血管瘤病神经纤维瘤病先天脑发育异常：先天性脑积水癫癎的药物治疗

癫癎全面性发作部分性发作不能分类强直阵挛肌阵挛失张力失神简单复杂继发全面抗癫癎药丙戊酸钠左乙拉西坦妥吡酯拉莫三嗪苯巴比妥卡马西平奥卡西平氯硝西泮癫癎的药物治疗癫癎抗癫NewlyDiagnosedEpilepsySeizurefree“Rational”polytherapySurgicalassessment1stDrug2ndDrug“Difficult-to-treat”SeizurefreeAddonSeizurefree36%47%13%4%抗癫癎药物的治疗原则NewlyDiagnosedEpilepsySeizur癫癎的预后是比较好的，70-80%左右的病人用目前的药物方法能有效的控制其发作，有20-30%的病人用目前的方法治疗没有明确的疗效，这部分癫癎就是难治性癫癎。全国有900-1000万癫癎患者，难治性癫癎患者约200万难治性癫癎的比例癫癎的预后是比较好的，70-80%左右的病人用目前的药物方法

难治性癫癎的定义难治性癫癎是指用目前的抗癫癎药，在有效治疗期间，合理用药仍不能终止其发作或已被临床证实是难治的癫癎及癫癎综合征难治性癫癎的定义难治性癫癎是指用目前的抗癫癎药，在有效不同学者对难治性癫癎的定义StudyCriteriaComments/qualificationsMinimumAEDsfailedSeizuresBergetal(2001)2≥1Sz/mofor≥18mo≤3moSzfreeOutcomemetwithin3yrsafterDxArtsetal(1999)NotspecifiedFailuretobe≥3moSzfreeat6moafterDxAnindicatorofriskratherthanacriteriaforintractabilityperSzDulugosetal(2001)2Failuretobe≥6moSzfreeat2yrafterDxCamfieldetal(2003)3≥1Szevery2minlastyearoffollow-upModifiedtobeassessedat5yrafterDxKwan,Brodie(2004)2≤1yrSzfreeatlastF/UModifiedtobeassessedat5yrafterDxBergetal(2003)2NotexplicitlystatedOutcomehadtobemetwithin3yrofDx不同学者对难治性癫癎的定义StudyCriteriaComm难治性癫癎的分级Ⅰ级：3种以上对该发作类型有效的抗癫癎药单用，在有效治疗期间，合理治疗，仍有发作或已被实践证实是耐药的癫癎或癫癎综合征Ⅱ级：3种以上对该发作类型有效的抗癫癎药单用或联合应用，在有效治疗期间，合理治疗，仍有发作或已被实践证实是耐药的癫癎或癫癎综合征Ⅲ级：用目前对该发作类型有效的抗癫癎药，在有效治疗期间，合理治疗，仍有发作或已被实践证实是耐药的癫癎或癫癎综合征。难治性癫癎的分级Ⅰ级：3种以上对该发作类型有效的抗癫癎药单用难治性癫癎已经成为影响癫癎病人总体预后的关键因素400例难治性癫癎23%因病未能完成九年义务制教育61%病人未婚或结婚后离婚33%有忧郁表现31%出现过癫癎后精神异常60.5%病人在经济上依靠社会或家庭支持难治性癫癎已经成为影响癫癎病人总体预后的关键因素400例难治难治性癫癎的组成

难治性癫癎包括有三类：1有特殊原因的癫癎综合征2某些症状性癫癎3原发性或隐原性癫癎难治性癫癎的组成难治性癫癎包括有三类：癫癎耐药的模式

初发型难治：

此类患者，从癫癎首次发病起从未进入过缓解期，大多数病例在第一次抽搐之前或者至少在抗癫癎药物使用之前其耐药性已经确定进展型耐药患者初期发作控制，但后来复发并且不能控制，至少部分患者原属于容易控制的癫癎，经过数年的病程进展才变为因药物抵抗而需要手术者。

波动型

指癫癎在能控制和不能控制之间摇摆对部分患者而言，药物耐药的暂时逆转可以被看成是一种复发－缓解的病程癫癎耐药的模式

初发型难治：癫癎耐药的模式

药物耐受的几种临床模式：初发并持续性的药物抵抗；耐药性逆转,可能为一周期性的模式，缓解期紧接着无法控制的发作期；耐药进展型，表现为初期控制后药效持续性丧失的进程。癫癎耐药的模式

药物耐受的几种临床模式：初发并持续性的不同癫癎发作类型中难治性癫癎的比例SeizureType DrugResistanceRate%Primarypartialseizures 0-2AS(Juvenile) 10-35AS(Children) 20-30GTCS 20-30SymptomaticSPS 35-60SymptomaticCPS 40-67sGTCS 50-70LGS 65-70WEST 55-85不同癫癎发作类型中难治性癫癎的比例SeizureType 怎样识别和预测难治性癫癎？癫癎发作类型

-隐源性或症状性的全身发作

-隐源性或症状性的部分发作

-Callaghanetal(2005)

246名诊断为难治性癫癎成人中

80.5%为部分发作,11.0%为LGS（Lennox-Gastau综合征）,6.9%为IGE

-遗传综合征-单基因突变

KCNQ2orKCNQ3

怎样识别和预测难治性癫癎？癫癎发作类型

-隐源性或症状性的怎样识别和预测难治性癫癎？损伤病因及位置

皮质发育不良海马硬化肿瘤、卒中以及血管畸形导致的癫癎颞叶内侧面癫癎MTS手术治疗42%早期可控制发作的机会怎样识别和预测难治性癫癎？损伤病因及位置 怎样识别和预测难治性癫癎？治疗后的多样性发作提示预后不良新近确诊的癫癎患者出现丛集发作很有可能治疗失败(Hauser2005)其他可能产生药物抵抗的预测因素：早年发病,表现为癫癎持续状态,N/E异常,部分性发作,混合性发作伴有发育迟缓EEG检查：异常EEG表现预后较差(Shaferetal1998)怎样识别和预测难治性癫癎？治疗后的多样性发作提示预后不良癫癎综合症的定义及常见的难治性癫癎综合症癫癎综合征：根据发病年龄、发作类型、EEG表现、病因和预后，一组有共同体征和症状组成的特定的癫癎现象。下面介绍几种常见的难治性癫癎综合症：癫癎综合症的定义及常见的难治性癫癎综合症癫癎综合征：大田原综合征多出现在出生后前3个月癫癎发作表现为强直痉挛觉醒脑电图可见到阵发性爆发抑制常有精神发育迟缓，4-6个月时常演变成婴儿痉挛征。苯巴比妥治疗可能有效大田原综合征多出现在出生后前3个月Lennox-Gastaut综合征（LGS）为年龄相关性癫癎。多发生于3-8岁儿童。病因与West综合征类似，少部分由West综合征演变而来。患儿智能发育迟滞，发作形式多样并且频繁，包括强直发作、非典型失神发作、肌阵挛发作和失张力发作等多种形式发作，发作时容易猝倒。发作间歇期EEG表现为慢的棘慢波综合，睡眠中可有快波节律。预后差，为儿童期的难治性类型。Lennox-Gastaut综合征（LGS）为年龄相关性癫Sturge-Weber综合征皮肤或粘膜的葡萄色痣或焰色痣，与年龄有关的，多种类型的难治性癫癎常伴有偏瘫、偏侧萎缩、反复中风、同相偏盲，发育迟缓及学习能力下降，青光眼等手术治疗Sturge-Weber综合征皮肤或粘膜的葡萄色痣或焰色痣，Rasmussen综合征是一种特殊的、主要影响一侧大脑半球伴有难治性癫癎，并导致严重神经精神缺陷的进行性疾病。发病可能与病毒感染以及自身免疫异常有关。多起病于1-15岁，突出症状为难以控制的癫癎发作，多为单纯部分性运动性发作，易出现持续状态，发作频繁，也可继发其他类型发作。随着病情进展，患者出现认知下降、精神症状等。影像学可以发现一侧或者局部大脑萎缩EEG呈现背景活动异常，一侧为主的癫癎样放电。Rasmussen综合征是一种特殊的、主要影响一侧大脑半球Rasmussen综合征几乎所有的病人都有难治性部分性癫癎进行性中枢神经系统变性、智能障碍，还可出现部分性癫癎状态，并对几乎所有的AEDs耐药，血和CSF中有抗谷氨酸受体3的自身抗体。手术治疗Rasmussen综合征几乎所有的病人都有难治性部分性癫癎颞叶内侧癫癎常有产伤和热性惊劂史在意识障碍前常有数秒钟至2分钟的先兆。多表现为上腹部感觉异常紧随先兆后有口-消化道自动症。MRI可见海马硬化手术颞叶内侧癫癎常有产伤和热性惊劂史惊吓性癫癎由某种突然的，没有预料到的，通常是某种声音所引起的发作，表现为惊跳，随后有一短暂的，通常不对称的强直，很多人有跌倒，也可有阵挛发作频繁，持续时间少于30秒。卡马西平可能有效惊吓性癫癎由某种突然的，没有预料到的，通常是某种声音所引起的婴儿游走性部分性发作发病年龄13天-7月，1-10个月达到高峰早期表现为运动和自主神经症状，包括呼吸暂停、发绀、面部潮红。后期发作多样化，可从一种发作类型转变成另一种类型氯硝西泮与司替戊醇合用婴儿游走性部分性发作发病年龄13天-7月，1-10个月达到症状性难治性癫癎常见的有皮质发育不全性癫癎肿瘤性癫癎糖尿病性癫癎艾滋病性癫癎重症颅脑外伤引起的头伤性癫癎等症状性难治性癫癎常见的有皮质发育不全性癫癎特发性或隐源性癫癎发展成为难治性癫癎家族性难治性癫癎：特发性或隐源性癫癎发展成为难治性癫癎家族性难治性癫癎：难治性癫癎的治疗进展1多种药物的联合应用2新AEDs3辅助抗癫癎药4手术治疗5

VNS6DBS难治性癫癎的治疗进展1多种药物的联合应用SV2A的作用是什么?

一个新的抗癫痫药结合位点SV2A应该是囊泡融合过程的调节器在缺乏SV2A蛋白的动物中，神经传递减少了约50%，提示SV2A协助囊泡的融合和/或释放Lynch.etal.,PNAS2004,101(26):9861-9866Lynch.etal.,PNAS2004,101(26):9861-9866SV2A的作用是什么?

一个新的抗癫痫药结合位点SV2A开浦兰全新作用机制：

选择性地与中枢突触小泡蛋白SV2A结合全新作用机制，添加治疗更合理中枢选择性，避免不必要的副作用开浦兰

突触小泡蛋白SV2A(SynapticVesicle2A)突触小泡超同步化神经元异常放电传导开浦兰全新作用机制：

选择性地与中枢突触小泡蛋白SV2A结合难治性癫癎的诊断和治疗进展课件难治性癫癎的诊断和治疗进展课件左乙拉西坦不良事件多发生在治疗早期2.22.12.91.6咽炎呼吸系统4.41.32.611.7嗜睡1.11.24.44.8头晕神经系统2.22.53.11.8发热4.45.46.33.4感染5.64.35.27.5头痛2.23.13.89.0虚弱无力全身症状1天-<4周

4周-<3月

3月-<6月

6月-<1年左乙拉西坦不良事件多发生在治疗早期1.6咽拉莫三嗪药代动力学特征吸收 迅速生物利用度(%) >98血浆达峰时间Tmax(h) 1.4–4.8蛋白结合率(%) 55代谢物 无活性清除半衰期t1/2(h) 24-35有效血药浓度1~15mg/L作用机制阻滞电压依赖钠通道口服生物利用率<100%峰浓度时间1-3hr(儿童：1-6hr)拉莫三嗪药代动力学特征吸收 迅速LTG对72例癫痫患者的疗效LTG对72例癫痫患者的疗效LTG最常见的副作用LTG最常见的副作用避免LTG不良反应的方法低起始慢加量避免LTG不良反应的方法低起始托吡酯TPM是吡喃果糖氨基磺酸酯具有阻滞Na+通道，增强GABA介导的抑制作用，阻断Glu介导的神经兴奋作用，影响Cl-膜运转及Ca2+通道阻滞等的多重作用机制具有良好的药代动力学特性为广谱、高效、安全、使用方便的新一代AED托吡酯TPM是吡喃果糖氨基磺酸酯TPM重要的临床药代动力学参数吸收迅速（Tmax2h）生物利用度高(80%)，不受食物影响血浆蛋白结合少（13%-17%）线性药代动力学主要经肾原型排出（80%）不被广泛代谢半衰期长（成人19-23h,小儿15.4h)，适宜bid给药药物间相互作用少肾功正常者4d可达稳态浓度

TPM重要的临床药代动力学参数吸收迅速（Tmax2h）妥泰使用方法组别 起始剂量 每周增加剂量 目标剂量成人 25mg/d 25mg/d 100-200mg/d儿童 0.5-1.0mg/kg·d 0.5-1.0mg/kg·d 3-8mg/kg·d体重≤20kg 6.25mg/d 6.25mg/d 50mg/d体重≤40kg 12.5mg/d 12.5mg/d 100mg/d体重>40kg 25mg/d 25mg/d 100~200mg/d注：体重在40kg以下者起始剂量、增加剂量幅度较小，可视病情加快加量速度 妥泰使用方法组别 起始剂量 每周增加剂量 目标单药治疗各种发作类型疗效人数50%-74%75%-99%100%<50%总有效率（%）SPS321623293.8CPS253511676.0AS10117190.0S-GTCS1091719541982.6GTCS4671023687.0WEST2100150.0L-G4020250.0热惊71150100.0共计23531(13.2)44(18.7)123(52.3)37(15.7)84.25单药治疗各种发作类型疗效人数50%-74%75%-99%1妥泰单药治疗的不良反应96/235例（40.9%）有不良反应与CNS有关52/235（22.13%）消化系统19/235（8.09%）体重改变13/235（5.53%）泌汗障碍28/235（11.9%）其他WBC↓1例，皮疹2例，脱发1例反应多在加量中、后期出现，多数较轻妥泰单药治疗的不良反应96/235例（40.9%）有不良反应癫痫外科治疗的适应症药物难治性癫癎继发性癫癎特殊的癫癎综合征手术需要得到患者及其家属很好的理解和配合癫痫外科治疗的适应症药物难治性癫癎可手术治疗的常见继发性致癎病变

外伤后癫痫—脑膜脑瘢痕、颅内异物、凹陷骨折等脑肿瘤—各类胶质瘤、脑膜瘤、转移瘤等脑炎—脑实质内炎症、脑膜炎脑脓肿后、Rasmussen综合征脑血管性病变—AVM、海绵状血管瘤、脑缺血后、软化灶、脑面血管瘤病等各类脑寄生虫病可手术治疗的常见继发性致癎病变

外伤后癫痫—脑膜脑瘢痕、颅内可手术治疗的常见继发性致癎病变先天性脑室畸形、囊肿等颞叶内侧硬化皮质发育不良—灰质异位、脑回发育异常、脑裂畸形、半球巨脑症等结节性硬化错构瘤可手术治疗的常见继发性致癎病变先天性脑室畸形、囊肿等外科可以治疗的癫痫综合征

特殊的癫癎综合征，如偏侧抽搐－偏瘫综合征、脑穿通畸形、一侧弥漫性皮质发育不良、Sturge-weber综合征Rasmussen脑炎等，难治的婴儿痉挛(West综合征)，Lennox-Gastaut综合征，都有手术的指征外科可以治疗的癫痫综合征

特殊的癫癎综合征，术前评估程序步骤二：以侵袭性手段为主，包括颅内电极的放置及监测，WADA实验等，采用有创性检查术中检查：包括术中皮质脑电图和皮质电刺激步骤一（以非侵袭性手段定位为主）可选择性进行的检查：MEG、fMRI、MRS、TMS、体感诱发。致癎区定位

头皮录象EEG：发作间歇期EEG及发作期EEG，录象可对发作症状进行分析。结构影像学检查：头颅CT、MRI。功能影像学检查：PET、发作期和发作间歇期SPECT检查。功能区定位MEG、fMRI运动、感觉、语言优势定位。神经心理学评估。术前评估程序步骤二：以侵袭性手段为主，包括颅内电极的放置及监VNS治疗难治性癫癎1930年：EEG刚被发现不久，科学家发现刺激迷走神经可以使脑波低平，达到去同步化的作用1980年：发展了迷走神经刺激技术1988年：首次用于人的迷走神经刺激1997年：美国FDA批准VNS联合AED用于成人和青少年部分发作的癫癎患者45000多名难治性癫癎患者在使用VNSVNS治疗难治性癫癎1930年：EEG刚被发现不久，科学家发难治性癫癎的诊断和治疗进展课件DBS治疗难治性癫癎SANTE研究2008

StimulationoftheAnteriorNucleusoftheThalamusinEpilepsyPI:RobertFisher教授斯坦福癫癎中心主任在美国癫癎学会的年会报告DBS治疗难治性癫癎SANTE研究2008DBS治疗难治性癫癎110例患者接受植入：3种AED无效；>6次/月发作87例患者在植入后的13个月内完成了发作日记40%达到50%以上的发作减少在随访12-49个月的最后3个月中，60%的患者发作减半在长期随访的最后3个月有9%的患者达到无发作，19%的患者发作减少90%出血发生率1.3%感染发生率DBS治疗难治性癫癎110例患者接受植入：3种AED无效；癫癎持续状态的治疗癫癎持续状态的治疗2001年：超过该型癫癎的大多数患者的发作时间，仍没有停止的征象;或反复的发作，在发作间期意识状态没有回复到基线期水平。定义2001年：定义Gastaut等观察了对数千例强直－阵挛性发作:强直期<20秒，阵挛期<30秒。Kramer报道继发性全身强直－阵挛性发作平均持续时间53秒癫癎发作持续时间Gastaut等观察了对数千例强直－阵挛性发作:强直期<20Theodore等用视频脑电图监测继发性强直－阵挛性，发作平均时间为62秒Lowenstein等建议将全身惊厥性持续状态持续时间定义为5分钟以上癫痫反复发作持续30分钟，两次发作间期意识不清。癫癎发作持续时间Theodore等用视频脑电图监测继发性强直－阵挛性，发作平全面性癫癎持续状态全面性强直阵挛癫癎持续状态阵挛性癫癎持续状态失神性癫癎持续状态强直性癫癎持续状态肌阵挛性癫癎持续状态癫癎持续状态的分类全面性癫癎持续状态癫癎持续状态的分类局灶性癫癎持续状态Kojevnikov部分性持续性癫癎持续性先兆边缘性癫癎持续状态伴偏侧轻瘫的偏侧抽搐状态

癫癎持续状态的分类局灶性癫癎持续状态癫癎持续状态的分类患者的癫癎发作病史，其他病史、发作的临床表现，对诊断有重要意义脑电图在诊断、鉴别诊断、分类、监护、疗效判断等方面有重要的价值诊断原则患者的癫癎发作病史，其他病史、发作的临床表现，对诊断有重要意尽快终止发作，一般应在SE发生的30分钟内终止发作；保护脑神经元；查寻病因，去除促发因素治疗目的尽快终止发作，一般应在SE发生的30分钟内终止发作；治疗目的一般措施30分钟内终止发作的治疗超过30分钟终止发作的治疗维持治疗病因治疗治疗中的评价全面性惊厥性癫癎持续状态治疗一般措施全面性惊厥性癫癎持续状态治疗保持呼吸道通畅，给氧；监护生命体征：呼吸、心脏功能、血压、血氧等；建立大静脉输液通路；对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定；实验室检查:全血细胞计数、尿常规、肝功能、血糖、血钙、凝血相、血气分析、AEDs血药浓度监测等一般措施保持呼吸道通畅，给氧；一般措施安定：

成人首次静脉注射10～20mg，注射速度<2～5mg/min，15分钟后重复给药，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小时内缓慢静脉滴注30分钟内终止发作的治疗安定：30分钟内终止发作的治疗氯羟安定：静脉注射成人推荐用药剂量4mg，注射速度<2mg/min，于10～15分钟后按相同剂量重复给药；12小时内用量一般不超过8mg。30分钟内终止发作的治疗30分钟内终止发作的治疗苯妥英钠：成人静脉注射每次150~250mg，注射速度<50mg/min，需要时30分钟后可再次静注100~150mg，一日总量不超过500mg30分钟内终止发作的治疗苯妥英钠：30分钟内终止发作的治疗苯巴比妥：成人静脉注射每次200－250mg，注射速度<60mg/min,必要时6小时重复1次，极量每次250mg，每日500mg。30分钟内终止发作的治疗30分钟内终止发作的治疗丙戊酸钠：丙戊酸钠注射液15-30mg/kg静脉推注后,以1mg/kg/h速度静脉滴注维持水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌肠30分钟内终止发作的治疗30分钟内终止发作的治疗请专科医生会诊、治疗，如有条件进入癫癎加强单元或ICU治疗可酌情选用下列药物：咪达唑仑:0.05-0.4mg/kg/h异丙酚:1mg/kg,每3-5分钟重复1-2mg/kg,最大量10mg/kg,维持1-10mg/kg/h超过30分钟终止发作的治疗请专科医生会诊、治疗，如有条件进入癫癎加强单元或ICU治疗超必要时请麻醉科协助治疗有条件者进行脑电图监测超过30分钟终止发作的治疗超过30分钟终止发作的治疗控制发作后，应立即应用长效抗癫癎药物苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射，每8小时一次根据发作类型选用口服抗癫癎药物，必要时鼻饲给药达有效血药浓度后逐渐停止肌肉注射苯巴比妥。维持治疗控制发作后，应立即应用长效抗癫癎药物苯巴比妥0.1-0.2g脱水纠酸抗感染脑保护及重要脏器的保护营养支持支持治疗脱水支持治疗明确病因进行病因治疗去除引起持续状态的诱因病因治疗明确病因病因治疗多数病例需脑电图检查，在等待脑电图结果时，不应延迟治疗；如患者临床发作活动停止，意识恢复，不需脑电图监测；如抽搐已停止，而意识状态未迅速恢复，应做脑电图，以明确放电的发作活动是否停止治疗中的评价多数病例需脑电图检查，在等待脑电图结果时，不应延迟治疗；治疗建立气道、吸氧、监测生命体征及，血液检查，快速了解病史和查体，寻找病因，建立静脉通道，静脉给予安定、苯妥英钠

行脑电图监测，静脉给予碳酸氢钠，必要时气管插管，若仍持续发作可静滴丙戊酸钠、苯巴比妥，或水合氯醛灌肠。

咪达唑仑，戊巴比妥或异丙酚全麻，若仍持续发作行气管插管，转入ICU，麻醉科协助处理30min60min10min癫癎持续状态的处理流程建立气道、吸氧、监测生命体征及，血液检查，快速了解病史和查体难治性癫癎治疗新方法展望

合理调控多药耐药基因家系的表达有可能改善难治性癫癎的治疗。在治疗时期上，前5年应主要针对MDR－1，5－10年病程者应主

要针对多药耐药相关蛋白和肺相关蛋白，病程在10年以上者调控要以穹隆蛋白和谷胱甘肽－S－转移酶为主。难治性癫癎治疗新方法展望合理调控多药耐药基因家系的表达有调控tau蛋白表达可能改善难治性癫癎的耐药性。针对突触前膜中网络蛋白的异常表达可能成为新药开发的另一个重要环节。调控tau蛋白表达可能改善难治性癫癎的耐药性。癫癎的诊断和鉴别诊断癫癎的诊断和鉴别诊断癫癎的诊断步骤明确是否癫癎明确发作类型或综合征明确癫癎的病因癫癎的诊断步骤明确是否癫癎癫癎的诊断步骤发作期症状学，根据标准描述性术语对发作时症状进行详细的不同程度的描述发作类型，根据发作类型表确定患者的发作类型综合征，根据已被接受的癫癎综合征表进行综合征的诊断。病因，如可能根据经常合并癫癎或癫癎综合征的疾病分类确定病因，遗传缺欠，或症状性癫癎的特殊病理基础。损伤，主要是关于癫癎造成损伤的程度。损伤的分类将根据世界卫生组织（WHO）ICIDH-2功能和残障的国际分类标准制定。癫癎的诊断步骤发作期症状学，根据标准描述性术语对发作时症状进癫癎诊断流程图病史采集、体格检查及常规EEG检查具有发作症状的病人相关检查不确定须做录像脑电／动态脑电长程监测或随访非癫癎发作癫癎发作

癫癎发作分类

癫癎综合征分类病因伴随状态的评估（根据条件选择性进行）影像学检查等癫癎诊断流程图病史采集、体格检查及常规EEG检查具有发作症状病史采集病史资料体格检查

辅助检查其他实验室检查病史采集病史资料病史资料发作史出生史生长发育史热性惊厥史家族史其他疾病史首次发作的年龄大发作前是否有“先兆”发作时的详细过程有几种类型的发作发作的频率发作有无诱因是否应用了抗癫癎药物治疗及其效果病史资料发作史首次发作的年龄病史采集病史资料体格检查

辅助检查其他实验室检查病史采集病史资料病史采集病史资料体格检查辅助检查其他实验室检查病史采集病史资料辅助检查视频脑电图（VEEG）电子计算机X线体层扫描(CT)磁共振成像(MRI)单光子发射计算机断层扫描（SPECT）正电子发射断层扫描（PET）辅助检查视频脑电图（VEEG）癫癎的脑电图表现癫癎的脑电图表现

限局于额导的棘尖波限局于额导的棘尖波难治性癫癎的诊断和治疗进展课件难治性癫癎的诊断和治疗进展课件难治性癫癎的诊断和治疗进展课件脑发育异常灰质移位脑发育异常120

左颞叶内侧海绵状血管瘤左颞叶内侧海绵状血管瘤121

脑血管畸形术后脑血管畸形术122

胶质瘤胶质瘤123脑血管母细胞瘤切除术后脑血管母细胞瘤切除术后124

脑囊虫病脑125

大脑半球发育异常大脑半球发育异常126脑膜瘤脑膜瘤127癫癎的鉴别诊断癫癎的鉴别诊断癫癎的鉴别诊断晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状器质性疾病引起的发作性症状其他癫癎的鉴别诊断晕厥晕厥癫癎诱因精神紧张、焦虑、疼痛等无上述诱因体位站立或坐位各种体位主要症状意识丧失，无明显抽搐，肌张力不高意识丧失，强直阵挛发作，肌张力强直伴随症状面色苍白，两眼微睁或闭着大汗，心率减慢，舌咬伤及尿失禁罕见面色青紫，两眼上翻，出汗不明显，常伴舌咬伤及尿失禁发作时EEG非特异性慢波癫癎样放电发作间期EEG多正常，可有慢波多呈暴发性异常晕厥癫癎诱因精神紧张、焦虑、无上述诱因体位站130癫癎的鉴别诊断晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状器质性疾病引起的发作性症状其他癫癎的鉴别诊断晕厥癫癎与短暂性脑缺血发作的鉴别诊断一般表现为神经功能的缺失症状症状迅速达到高峰,然后逐渐缓解老年病人同时有脑动脉硬化的基础癫癎与短暂性脑缺血发作的鉴别诊断一般表现为神经功能的缺失症状癫癎的鉴别诊断晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状器质性疾病引起的发作性症状其他癫癎的鉴别诊断晕厥癔病癫癎性别年龄青年女性各年龄激惹性格多见少见发作场合有精神诱因及有人在场时任何情况下，白天或晚上发作多样化、戏剧化刻板意识丧失无有伴随症状两眼紧闭，眼球乱动，面色苍白或发红无摔伤、舌咬伤及尿失禁发作后无行为异常两眼上翻或斜向一侧，面色青紫有摔伤、舌咬伤及尿失禁发作后可有行为异常持续时间长，可达数小时短，约1～2分钟终止方式需安慰及暗示治疗自行停止瞳孔正常，对光发射存在散大，对光反射消失角膜反射存在消失EEG多正常有癫癎样放电癔病癫癎性别年龄青年女性各年龄激惹性格多见少见发作场合有精神134癫癎的鉴别诊断晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状器质性疾病引起的发作性症状其他癫癎的鉴别诊断晕厥偏头痛癫癎先兆症状持续时间较长相对较短视幻觉多为闪光、暗点、偏盲、视物模糊除闪光、暗点外，有的为复杂视幻觉主要症状剧烈头痛，常伴恶心、呕吐强直阵挛发作意识丧失少见多见持续时间较长，几小时或几天较短，几分钟精神记忆障碍无或少见多见EEG非特异性慢波癫癎样放电偏头痛癫癎先兆症状持续时间较长相对较短视幻觉多为闪光、暗点、136癫癎的鉴别诊断晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状器质性疾病引起的发作性症状其他癫癎的鉴别诊断晕厥睡眠障碍包括发作性睡病、睡眠呼吸暂停、夜惊、梦游、梦魇、快速眼动期行为障碍等多发生在睡眠期间或者在睡眠清醒转换期间，发作时意识多不清醒发作内容包含运动、行为等内容睡眠障碍包括发作性睡病、睡眠呼吸暂停、夜惊、梦游、梦魇、快速癫癎的鉴别诊断晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状：新生儿的反射性运动、屏气发作以及睡眠中的生理性肌阵挛等器质性疾病引起的发作性症状其他癫癎的鉴别诊断晕厥屏气发作癫癎发作明显诱因有，如惊吓、疼痛或发怒无发作时间清醒时白天、夜间均可发生呼吸暂停均出现不一定紫绀与惊厥关系先紫绀后惊厥惊厥后紫绀角弓反张常见偶见EEG正常异常屏气发作癫癎发作明显诱因有，如惊吓、疼痛或发怒无发作时间清醒140癫癎的鉴别诊断晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状器质性疾病引起的发作性症状其他癫癎的鉴别诊断晕厥器质性疾病引起的发作性症状先天性心脏病引起的青紫发作：心脏的检查等有助于鉴别严重大脑损伤出现的脑干强直发作：表现为角弓反张样；在临床分析的基础上，EEG能够及时地排除鉴别破伤风引起的痉挛性发作：病史、发作的表现、EEG表现等均能提供有价值的鉴别器质性疾病引起的发作性症状先天性心脏病引起的青紫发作：心脏的癫癎的鉴别诊断晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状器质性疾病引起的发作性症状其他癫癎的鉴别诊断晕厥其他多发性抽动症：多发生于儿童和青少年，主要表现为不自主的反复快速的一个部位或者多个部位肌肉的抽动，多伴有发声（喉部肌肉抽动）。在临床上容易与肌阵挛发作相混淆发作性运动障碍（发作性肌张力障碍）：多于青少年期发病，由于突然惊吓或者过度运动诱发，多出现手足一侧肢体肌张力障碍，舞蹈样不自主运动，意识正常，持续1-2分钟缓解其他多发性抽动症：多发生于儿童和青少年，主要表现为不自谢谢！谢谢！癫癎的治疗小结：得了癫癎怎么办？药物治疗是首选！抗癎药物有哪些？传统新型一系列！抗癎药物何时用？诊断明确就启动！抗癎疗效如何判？发作频率是关键！抗癎药物用多久？发作放电不再有！毒副作用有哪些？皮疹肝功血系列！抗癎药物如何停？逐渐减量忌突停！癫癎状态咋急救？给氧通气推安定！癫癎的治疗小结：得了癫癎怎么办？药物治疗是首选！护理查房护理查房目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房护理查房方法案例启发式护理教学查房查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

查房的分类组织形按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

按性质和护理教学查房护理业务护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护士长每天评价性查房护理行政查房护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容

病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容评价和指导

主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任评价和指导

指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段英语护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房

护理教学查房

英语护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房护理教学查中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。

中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。

中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列按护理查房的内容分类

个案查房

重危急救查房

整体护理查房

护理管理查房

护理科研查房

健康教育查房

护理技术查房

典型病例查房

按护理查房的个案查房重危急救查房整体护理查房护理管理查健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。

护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增科内查房

全院查房全市查房

医护联合查房按组织形式分类

科内查房全院查房按组织形式分类科内查房

目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。科内查房目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。查房注意事项

重视人的特性即整体性自身理论知识的储备

科学创新思维

语言交流能力

了解各层次人员的需求程度

查房注意事项重视人的特性即整体性自身理论知识的储备科学

护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不ThankYou!谢谢！ThankYou!www.themegallery.co三级护理查房及内科护理查房示例三级护理查房及内科护理查房示例三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房三级护理查房护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房三级护理查房--临床业务查房.

是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房

三级护理查房.三级护理查房--教学查房.

是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房

三级护理查房.三级护理查房--常规评价性查房.

是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房三级护理查房.三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长三级护理查房护理查房按护理能级分类三级查房责任护士三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，

查房对象.

1、新收危重患者2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者

查房.1、新收危重患者

查房对象.

5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者

查房.5、疑难或护理效果不佳的患者

三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责任护士:2次/周﹡护士长:至少1次/周三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡分管责任护三级查房的组织

查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备三级查房的组织查房前.物品准备：

查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的

查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织查房.查：三级查房的组织

查房程序.讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见三级查房的组织查房.讲：三级查房的组织

查房程序.总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织查房.总结：三级查房的组织

查房程序.记录：*记录人：查房者[护士长（或专科护士）/高级责任护士]*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名三级查房的组织查房.记录：三级查房的组织难治性癫癎的诊断和治疗进展课件

脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。难治性癫癎的诊断和治疗进展课件脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）基本资料

患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。基本资料

主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。22日神志转清，但是反应迟钝。现病史既往史

患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。既往史

功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态功能性健康型态角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性—生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值—信仰型态：患者信仰佛教。功能性健康型态家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。家属健康史心理社会史

家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。心理社会史

客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌Ⅲ；干燥棒杆菌。客观资料客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。客观资料主要的护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍主要的护理诊断调节颅内压能力下降