深静脉血栓预防课件

如何防范你身边的DVT.如何防范你身边的DVT.1DVT的概念DVT的临床表现DVT的诊断与治疗DVT的预防与护理1234DVT的概念DVT的临床表现DVT的诊断与治疗DVT的预防与2DVT深静脉血栓（DeepVeinThrombosis）是指血液在深静脉血管内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。DVT通常出现在下肢，如骨盆、大腿和小腿。血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PET），两者合称为静脉血栓栓塞征（VET）。DVT深静脉血栓（DeepVeinThrombosis）3住院患者大约

1‰死于PE90%

PE患者血栓来自下肢静脉80%

PE患者起病时无临床症状2/3

PE患者死亡在2小时内发生沉寂的“杀手”住院患者大约1‰死于PE沉寂的“杀手”4DVT的病因和危险因素血液瘀滞血管壁损伤血液高凝制动/长期卧床妊娠/产褥期血粘度增高心力衰竭慢性静脉疾病抗凝血酶缺乏血小板异常恶性肿瘤血栓调节因子异常创伤/骨折外科手术中心静脉插管吸烟植入人工假体DVT的病因和危险因素血液瘀滞血管壁损伤血液制动/长期卧床抗5术中及术后24h内DVT危险性最高

Nicolaides证实：50%的血栓发生在术中及术后24h内DVT发生率%

术后24小时内术后第1~2天术后第3~4天术后第5~6天术后第7~8天术后第9天Nicolaides,AN.&Gordan-Smith.ARationalApproachtoPrevention.ThromboembolismAetiology.AdvancesinPreventionandManagement.MedicalandTechnicalPublishingCo.Ltd.1975术中及术后24h内DVT危险性最高

Nicolaides证实6外科手术病人什么时候发生血栓的危险性最高？药物预防空窗期手术复苏室住院出院家最高DVT的风险程度机械预防方法起效时段外科手术病人什么时候发生血栓的危险性最高？药物预防空窗期手术7DVT-PET的发生是一个动态的过程“DVT的首发症状就是致死性的PET”肺栓塞DVT-PET的发生是一个动态的过程“DVT的首发症状就是致8DVT的临床表现DVT的症状与体征：DVT是PTE的提示标志1/2到2/3的DVT无症状水肿—双下肢非对称性水肿

DVT堵塞腿部位

-腘静脉：小腿肿胀-髂外或髂总静脉：全下肢肿胀急性期患肢疼痛或压痛慢性期皮肤色素沉着、溃烂50％以上的下肢DVT患者的物理检查正常DVT的临床表现DVT的症状与体征：DVT是PTE的提示标志9急性下肢近端DVT和小腿DVT的临床特点下肢近端DVT大腿部或腓肠肌不适水肿皮肤温度升高皮肤红斑沿受累静脉路径压痛束状物浅静脉扩张浅表侧支筋脉隆小腿DVT腓肠肌压痛腓肠肌疼痛组织水肿束状物极少见急性下肢近端DVT和小腿DVT的临床特点下肢近端10严重ＤＶＴ的临床表现严重的DVT可表现为股白肿，甚至是股青肿。股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴有体温升高和心率增快。股青肿：由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流受阻，组织张力高，导致动脉痉挛，肢体缺血；故患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉波动消失，体温升高，可发生休克和静脉性坏疽。严重ＤＶＴ的临床表现严重的DVT可表现为股白肿，甚至是股青肿11DVT诊断DVT不能仅凭临床表现做出诊断，还需要辅助检查加以证实。1.血浆D-二聚体测定诊断急性DVT灵敏度＞99%，（＞500ug/L）2.多普勒超生检查灵敏度，准确性均较高，可作为诊断首选。3.螺旋CT静脉成像4.MRI静脉成像5.静脉造影判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况DVT诊断DVT不能仅凭临床表现做出诊断，还需要辅助检查加以12DVT诊断流程DVT可能性评估低度可能中、高度可能D-二聚体检测超声检查阳性阴性排除诊断超声检查阳性诊断成立阴性排除诊断阳性阴性诊断成立影像学检查阳性阴性诊断成立排除诊断DVT诊断流程DVT可能性评估低度可能中、高度可能D-二聚体13DVT治疗抗凝溶栓非药物治疗外科治疗DVT治疗抗凝溶栓非药物治疗外科治疗14DVT早起治疗溶栓治疗溶栓药物首选尿激酶，对急性期血栓起效快、效果好，过敏反应少，常见的不良反应是出血。一般首次剂量4000U/Kg,30min内静推；维持剂量：60万-120万U/d，持续48-72h，必要时持续5-7d。DVT早起治疗溶栓治疗一般首次剂量4000U/Kg,30mi15DVT早起治疗

抗凝治疗目的：防止血栓再形成和复发药物：普通肝素、低分子肝素、华法林治疗时机：临床疑诊DVT时即开始使用禁忌症：活动性出血、凝血功能障碍、未控制的严重高血压DVT早起治疗抗凝治疗16DVT其他治疗方法手术治疗对于急性期DVT，除了溶栓和抗凝之外，我们还可以考虑手术取栓，特别是出现股青肿时应立即手术取栓，可迅速解除静脉血栓。对于多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，但对于抗凝治疗禁忌或有并发症，或在充分抗凝的情况下仍发生肺栓塞者，建议植入下腔静脉滤器。DVT其他治疗方法手术治疗17DVT其他治疗方法静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类，前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状；后者可以抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁。物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗（循环驱动治疗）。两者均可以促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的重要措施。DVT其他治疗方法静脉血管活性药物：18DVT物理治疗间歇气压治疗弹力袜DVT物理治疗间歇气压治疗弹力袜19血栓栓塞性疾病“漫山遍野”骨科妇产科普外科神经外科呼吸科ＩＣＵ血液科心内科肿瘤科老年科儿科介入科内分泌泌尿科血管外科心胸外科肾科血栓动脉及静脉外科和内科血栓栓塞性疾病“漫山遍野”骨科妇产科普外科神经外科呼吸科ＩＣ20外科手术并发DVT-PTE的流行病学

疾病人群DVT发生率普通外科手术15-40%神经外科手术15-40%胫骨骨折20-70%髋部或膝盖手术40-60%脊髓损伤60-80%肺切除术：26-60%冠脉搭桥手术：17-45%大创伤40-70%胸腹联合伤：50-60%心肺移植：12-27%

GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.CHEST2004；126外科手术并发DVT-PTE的流行病学疾病人群21是否预防？如何预防？明确患者的危险因素权衡风险获益

个体化选择合理的预防方案是否预防？明确患者的危险因素权衡风险获益个体化选择合22DVT的预防临床路径评估单.doc1、分析患者的危险因素2、计算患者的危险评分3、判断患者的分险等级可作为全院预防DVT的重要手段DVT的预防临床路径评估单.doc1、分析患者的危险因素2、23低风险中风险高风险一级：≤10分二级10-14分三级：≥15分低风险每周评估一次中风险每三天评估一次高风险每天评估一次DVT的预防临床路径低风险中风险高风险一级：≤10分二级10-14分三级：≥1524预防策略的实施是降低DVT发病率的关键DVT的预防策略低风险基本措施中风险基本措施＋物理措施高风险基本措施＋物理措施＋药物措施预防策略的实施是降低DVT发病率的关键DVT的预防策略低风险25DVT重在预防预防在先加强评估及时处理DVT重在预防预防在先加强评估及时处理26早期下床活动早期功能锻炼患肢抬高操作轻柔早期下床活动早期功能锻炼患肢抬高操作轻柔27物理预防在NICE指南中的应用神外，普外，妇产，泌尿骨科心外，胸外抗血栓压力带（腿长或膝长）足部脉冲泵间歇充气压力泵（腿长或膝长）持续使用机械预防VTE措施直到患者的制动情况显著改善。经证实无禁忌症，使用药物预防措施。入院起即开始使用机械预防措施。根据患者个体因素选择下列一种：物理预防在NICE指南中的应用神外，普外，妇产，泌尿骨科心外28足底加压泵VFP当正常站立和行走时，足底静脉丛仿佛是一个强有力的自然血泵。当人站立时，足底静脉的血液被排挤进入下肢深静脉。血流快速搏动时，对小腿产生的压力迅速膨胀至100mmHg。这个压力足以克服下肢肌肉的阻力，使血液竖直地从足部循环至右心房。VAP的设计正是以重要的生理过程为依据，原理为模仿人行走时腿部血液循环的自然效果。足底加压泵VFP当正常站立和行走时，足底静脉丛29VFP适应症、禁忌症适应症:有下肢深静脉血栓危险因素存在的患者禁忌症:、在腿部有下列疾患的:a.皮炎b.静脉结扎(刚刚进行手术以后)c.坏疽d.近期进行皮肤移植、由于严重的动脉硬化引发的腿部血液循环不良、由充血性心衰引发的下肢大面积水肿和肺水肿、下肢严重变形、无合适型号、腿部已形成血栓建议制动期间24小时使用VFP适应症、禁忌症适应症:禁忌症:建议制动期间24小时使用30TED抗血栓压力带医用循序减压TED原理：是一种具有促进静脉血液回流心脏功能的产品。在脚踝部建立最高支撑压力,顺着腿部向上逐渐递减.在腓肠肌（小腿肚）减到最大压力值的70%-90%,在大腿处减到最大压力值的25%-45%.压力的这种递减变化可促使下肢静脉血回流,有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力。Valves静脉瓣Thrombus血栓不使用T.E.D.压力带增加静脉血液流动使用压力带TED抗血栓压力带医用循序减压TED原理：是一种具有促进静脉31全天使用，直至每天行走超过4小时停止使用压力带不超过30分钟全天使用，直至每天行走超过4小时停止使用压力带不超过30分钟32T.E.D.禁忌症任何可能受到抗栓袜不良影响的腿部情况，例如：皮炎坏疽最近接受过皮肤移植严重的动脉硬化或血管缺血性疾病。由充血性心衰引发的下肢大面积水肿，或肺水肿。下肢严重畸形臀沟处大腿围超过25英寸（63.5厘米）的患者不适合用腿长型袜；连腰型适于腰围小于32英寸（81厘米）的患者。T.E.D.禁忌症33药物预防药物预防34术后预防DVT形成术中保暖，抬高患肢，间歇充气压力泵的应用。术中避免静脉内膜损伤术后按摩，继续使用间歇充气压力泵；鼓励患者早期运动。减少止血药物应用，低分子肝素预防应用。合适的有效循环血量，避免为了追求数字上理想的尿量而盲目的应用利尿药。术后预防DVT形成术中保暖，抬高患肢，间歇充气压力泵的应用。35DVT的护理一、卧床休息抬高患高于心脏20cm，膝关节微曲15度，肢体制动，严禁按摩、热敷、理疗及剧烈活动避免用力排便，以免造成血栓脱落，并发肺栓塞。二、用药护理尿激酶：准确执行医嘱，现配现用，微量泵缓慢输入，保证血药溶度。肝素：观察血液凝血酶原时间调整用量。患肢浅静脉穿刺，用弹力绷带加压包扎，阻断浅静脉血流，用输液泵持续滴注药物，可使溶栓剂流经血栓表面，效果更好。三、长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。DVT的护理一、卧床休息36DVT的护理四、观察下肢周径每日测量双下肢髌骨上缘15cm处、髌骨下缘10cm处周径，比健侧>1CM,除其他原因。准确记录数值与术前及健侧周径比较观察患肢感觉及运动情况询问病人有无患肢疼痛、麻木、受冷、感觉、色泽等异常情况出现异常及时通报医生注意事项：充分暴露测量部位；

测量部位和摆放体位要一致，卷尺松紧要一致；

测量要客观，不要有主观个人因素。DVT的护理四、观察下肢周径