icu经典护理案例课件

ICU经典案例分享ppt课件.ICU经典案例分享ppt课件.内容介绍ppt课件.内容介绍ppt课件.病例患者靳素英，女，36岁，因“停经2月余，下腹痛1天，加重1小时”于2018-10-12入院。急诊B超提示腹腔大量积液，急诊以“腹痛待查，异位妊娠？失血性休克”收入院。生命体征：T：36.5℃，P：111次/分，BP:80/50mmHg，表情淡漠，神志不清，脉细弱，四肢湿冷，心肺听诊未及明显异常，腹平坦，肌紧张（+），下腹压痛（＋）反跳痛（＋），叩诊移动性浊音（+），肠鸣音正常。ppt课件.病例患者靳素英，女，36岁，因“停经2月余，下腹痛1天，加重病例

立即予剖腹探查术，行右侧输卵管切除术+右侧宫角楔形切除术，术中清除腹腔积血及血块约2500ml，尿量约300ml，输血1150ml，输液3500ml，术中去甲肾和去氧肾上腺素维持血压，术后转入我科。ppt课件.病例立即予剖腹探查术，行右侧输卵管切除术+右侧宫角楔形切入科护理评估生命体征T：35.2℃，P：93次/分，R:16次/分，BP：101/55mHg,SPO2:100%(有创呼吸机辅助通气)呼吸系统带入气管插管，接呼吸机CMV模式（V：450ml，f：16次/分，PEEP：5cmH2O，FiO2：50%），两肺呼吸音低，未及明显干湿啰音循环系统心律齐，未及明显病理性杂音神经系统麻醉未醒，两侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mmmm，对光反射消失。消化系统未见胃肠蠕动皮肤系统全身皮肤湿冷，无光泽，皮肤皱褶，双眼睑结膜苍白心理及家庭支持度患者依从性可，家庭条件一般带入管道颈内静脉，导尿管在位畅，气管插管手术切口手术切口外敷料覆盖中，无明显渗血渗液ppt课件.入科护理评估生命体征T：35.2℃，P：93次/分，R:16时间THR（次/分）BP(mmHg)R（次/分）SPO2(%)给氧方式氧流量DVT备注10-1217:0935.293101/5516100%机械通气9患者目前麻醉未醒状态，无四肢抽搐无呕吐。密切观察病情，监测生命体征。复温、补液扩容抗感染治疗。输MAP400ML，血浆800ml。19:00患者神志清。23:0036.895112/601797%鼻导管29患者予以顺利脱机拔管，鼻导管吸氧。10-13术后第一天37.4110117/7223100%鼻导管26神志清，精神软，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。输MAP1.5U。10-14术后第二天38.3103119/742097%面罩66脉氧波动较大，鼻导管SPO2：90%，未诉不适，遂改用面罩吸氧，CT。患者病情变化ppt课件.时间THR（次/分）BP(mmHg)R（次/分）SPO2时间THR（次/分）BP(mmHg)R（次/分）SPO2(%)给氧方式氧流量DVT备注10-15术后第三天14：0036.886122/752278-93%面罩66患者阵发性咳嗽，咳痰不多，为黄痰，主诉胸闷。听诊呼吸音粗。19：0038.398125/832370-90%无创5患者脉氧仍低，最低至70%左右，面罩吸氧及无创呼吸机辅助通气效果均不佳，患者仍感胸闷气喘。患者病情变化ppt课件.时间THR（次/分）BP(mmHg)R（次/分）SPO2(%思考1.患者发生了什么情况？你会如何进一步处理？ppt课件.思考1.患者发生了什么情况？你会如何进一步处理？ppt课件.实验室检查项目入院时术后输血前术后输血后10-1310-1410-1510-17Hb747910988928594白细胞25.915.716.112.710.78.910.1乳酸11.05.92.81.01.21.5Aptt17.514.914.314.514.314.2D-二聚体0.950.52.776.453.65.12氧分压2110569（氧合237）47（氧合105）73（氧合162）99BNP39.7proBNP：1978.3proBNP：712.1ppt课件.实验室检查项目入院时术后输血前术后输血后10-1310-14ppt课件.ppt课件.24小时出入量单位（ml）10-12术中10-12术后10-1310-1410-15入量4650输血1150液体35004960输血1200液体3760333538953592出量2800出血2500尿量3001400209026305110出/入超+1850+3560+1245+1265-1518ppt课件.24小时出入量单位（ml）10-12术中10-12术后10-时间THR（次/分）BP(mmHg)R（次/分）SPO2(%)给氧方式氧流量DVT备注10-1514:0036.886122/752278-93%面罩-无创66结合胸部CT提示两下肺膨胀不全，两侧胸腔中等量积液，予以白蛋白+呋塞米利尿处理，限制患者入量，关注患者出入量，监测患者BNP变化，防止心衰，予右侧胸腔穿刺引流出淡血性液体600ml，予以“头孢曲松”联合“奥硝唑”抗感染处理，化痰、雾化排痰等处理，加强翻身拍背，促进痰液引流，监测患者体温及炎症指标等变化10-1519:0038.398125/832370-90%无创-有创6患者感胸闷气喘，结合患者病史，考虑ARDS可能，予甲强龙、氨茶碱平喘等处理，予行气管插管术，接呼吸机辅助通气，并镇静镇痛、胃肠减压，sp02：97%患者处理ppt课件.时间THR（次/分）BP(mmHg)R（次/分）SPO2(%时间THR（次/分）BP(mmHg)R（次/分）SPO2(%)给氧方式氧流量DVT备注10-1637.875151/911799机械通气6患者目前镇静状态，口插管接呼吸机辅助通气，对答可点头、摇手示意。10-1837.367148/941698机械通气-口插管-鼻导管56患者试脱机成功，经口插管吸氧5L/min，呼吸平稳，脉氧波动于98%-99%，予以复查胸部CT。昨日引流出黄色液体40ml，今日目前无引流液，予拔除引流管。10-1937.489149/721898鼻导管26患者目前对答反应可，无胸闷气喘，无烦躁，无腹痛腹胀。两侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。手术切口外敷料覆盖中，无明显渗血渗液。四肢肌力正常。四肢稍有水肿。予转科。患者病情变化ppt课件.时间THR（次/分）BP(mmHg)R（次/分）SPO2(%ppt课件.ppt课件.分析反思2.患者为什么要行二次气管插管?ppt课件.分析反思2.患者为什么要行二次气管插管?ppt课件.ARDS概念

ARDS是在多种原发病和诱因作用下发生的严重急性呼吸衰竭,以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征的综合征。ppt课件.ARDS概念ppt课件.

ARDS具有以下临床特征：①急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病；②常规吸氧后低氧血症难以纠正；③肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低；④早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影；⑤无心功能不全证据。ppt课件.ppt课件.三、治疗（一）原发病治疗全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致ARDS的常见病因。目前认为，感染、创伤后的全身炎症反应是导致ARDS的根本病因。控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ARDS的必要措施。ppt课件.三、治疗（一）原发病治疗ppt课件.（二）呼吸支持治疗1.氧疗ARDS患者吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉氧分压（PaO2）达到60-80mmHg。可根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用氧气面罩。ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。

ppt课件.（二）呼吸支持治疗1.氧疗ppt课件.2.无创机械通气（NIV）

NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在很多争议。3.有创机械通气（1）机械通气的时机选择

ARDS患者应积极进行机械通气治疗

ppt课件.ppt课件.（2）肺保护性通气策略：

1）小潮气量、允许高碳酸血症(PHC)。一般认为pH不应低于7.20，PaCO2不应高于80mmHg。

2）最佳呼气末正压（PEEP）

3）气道平台压不应超过30-35cmH2O

（3）肺复张策略：肺复张是指在限定时间内通过维持高于潮气量的压力或容量使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀以实现所有肺单位的复张。（4）其他：半卧位；常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气；尽量保留自主呼吸；镇静镇痛但不推荐常规使用肌松剂。ppt课件.（2）肺保护性通气策略：ppt课件.4.液体通气：目前正在进行随机对照研究中。5.体外膜氧合技术（ECMO）：建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复

ECMO并不改善ARDS患者预后ppt课件.4.液体通气：目前正在进行随机对照研究中。ppt课件.（三）ARDS药物治疗1.液体管理减少血管的容量和压力,可以减少肺水肿,改善肺功能。但通过利尿和适当限制输液量，必须顾及维持有效循环血容量,以保证心输出量和周围组织灌注,特别是在应用高水平PEEP时。通常以液体轻度负平衡(-300～-500ｍｌ/24ｈ)为比较合理的选择。存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。ppt课件.（三）ARDS药物治疗1.液体管理ppt课件.不常规使用2.糖皮质激素3.一氧化氮（NO）吸入肺泡表面活性物质5.前列腺素E16.抗氧化剂、自由基清除剂7.细胞因子单克隆抗体或拮抗剂8.重组人活化蛋白C9.鱼油ppt课件.不常规使用2.糖皮质激素ppt课件.护理措施检测呼吸机使用时各种参数

呼吸的观察肾功能观察：尿量的观察是重点。循环功能的变化

体温、皮肤观察神经精神症状和体征预防和控制呼吸机相关感染心理护理营养支持基础护理ppt课件.护理措施ppt课件.这个案例带给我的思考1.临床中病情观察非常重要，面对患者的病情突发变化时，如何评判性思维？2.在抢救过程中气管插管时，如何去配合医生，中班人手不够，如何去寻求外援。3.患者在扩容治疗时和发生ARDS时，如何进行液体复苏管理？ppt课