医院门诊病历模板

医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：患者感到颈部疼痛不适，伴随右上肢疼痛麻木已有3天。病史：患者无明显外伤，但3天前开始出现颈部疼痛不适，伴随右上肢疼痛麻木，没有其他肢体麻木或走路乏力的症状，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍有缓解。饮食睡眠正常，大小便正常。舌象为舌淡暗、苔薄白，脉象为脉弦。查体：颈部活动受限，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。诊断：中医诊断为痹症（气滞血瘀），西医诊断为神经根型颈椎病。处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：患者感到腰痛，伴随左下肢痹痛已有8天。病史：患者无明显外伤，但8天前开始出现腰部疼痛不适伴随左下肢痹痛、麻木，没有走路不稳或乏力的症状，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍有缓解。饮食睡眠正常，大小便正常。舌象为舌淡、苔薄白，脉象为脉弦细。查体：腰椎活动受限，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱，病理征阴性。辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。诊断：中医诊断为痹症（肝肾亏虚），西医诊断为腰椎间盘突出症。处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：患者感到右髋关节疼痛、跛行、活动受限已有1个月。病史：患者无明显外伤，但1个月前开始出现右髋关节疼痛、跛行，没有小腿以下痹痛，也没有走路不稳或乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠正常，大小便正常。患者有长期酗酒的病史。舌象为舌暗、苔薄白，脉象为脉弦细。查体：患者跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。诊断：中医诊断为骨痹/骨蚀（肝肾亏虚），西医诊断为股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死。处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：患者感到左膝关节疼痛、肿胀已有7天。病史：患者7天前开始出现左侧膝关节疼痛、肿胀，上下楼梯疼痛加重，没有小腿以下痹痛，休息后未见明显缓解，饮食睡眠正常，大小便正常。舌象为舌淡、苔薄白，脉象为脉细。查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。辅助检查：左膝关节X光提示：膝关节退变、增生。诊断：中医诊断：胆痹/痹症（湿热蕴结）西医诊断：急性胆囊炎处理：（处方引用）肩周炎：患者2个月前出现右肩部疼痛、关节活动受限，夜间疼痛加重，无前臂痹痛。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍有缓解。查体发现右肩前、后方、肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部有压痛，上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧，肩关节外展、内旋、外旋受限。根据中医诊断为肩痹/痹症（气滞血瘀），西医诊断为肩周炎（右），处理方案请参照处方。肱骨外上髁炎：患者3天前出现右肘关节外侧疼痛，压痛明显，活动疼痛加重。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。查体发现右肱骨内外上髁有压痛和局部肿胀，右肘关节活动受限，但活动度正常。根据中医诊断为肘痹/痹症（气滞血瘀），西医诊断为肱骨外上髁上炎（右），处理方案请参照处方。骨折病：患者1天前因骑车跌伤出现右腕部疼痛、关节活动受限，活动疼痛加重，无前臂痹痛。休息后未见明显缓解，自用正骨水外敷缓解不明显，饮食睡眠可，二便调。查体发现右腕关节软组织高度肿胀，右腕部外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可。辅助检查提示右桡骨远端骨折，断端明显移位、成角。根据中医诊断为右桡骨远端骨折/上肢骨折（气滞血瘀），西医诊断为右桡骨远端骨折，处理方案请参照处方。胆囊炎：患者两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴有恶心。自服抗生素后无明显好转，12小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热，体温38.5°，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。舌淡红、苔黄腻，脉弦。根据中医诊断为胆痹/痹症（湿热蕴结），西医诊断为急性胆囊炎，处理方案请参照处方。查体显示，患者腹平坦，呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。血常规显示WBC18X10`9/L。腹部B超检查显示肝脏大小正常，肝内外胆管无扩张，但胆囊明显增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1.5CM的强回声光团伴后方声影。腹部X线检查未见膈下游离气体，无液气面。诊断为中医的胆胀/胆石（肝胆湿热）和西医的急性胆囊炎和胆囊结石。处理请参考处方引用。患者主诉为突发上腹部疼痛2天。病史显示2天前无明显诱因，突发性出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发必珈剧，向右肩及右后背部放散，无皮肤巩膜黄染，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。舌象显示舌淡红、苔黄腻，脉象为脉弦。查体显示腹平坦，腹式呼吸减弱，右上腹压痛阳性。右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显。肝区叩痛阳性。辅助检查显示腹部B超肝脏增大，肝内胆管扩张。胆总管直径2.0CM，胆总管未端可见2个强回声光团，直径分别为2.3CM及2.0CM，后方伴声影。诊断为中医的胆石症（肝胆湿热）和西医的胆总管结石。处理请参考处方引用。患者主诉为转移性右下腹部疼痛3小时。病史显示3小时前因进食不洁食物而出现腹痛，开始为上腹及脐周疼痛，为持续性钝痛，自口服奥美拉唑、黄连素后腹痛未缓解。现疼痛逐渐转移至右下腹且为持续性。有少量排气，排便，无尿频、尿急、尿痛及腰痛症状，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。舌象显示舌淡红、苔黄腻，脉象为脉弦。查体显示腹平坦，右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。辅助检查显示X线检查腹部透视未见膈下游离气体，尿常规未见明显异常。诊断为中医的肠痈（湿热雍滞/）和西医的急性阑尾炎。处理请参考处方引用。患者主诉为右侧腰腹部疼痛3小时。病史显示3小时前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，疼痛向会阴部放射，无恶心、呕吐，精神、纳眠可，二便调。舌象显示舌淡红、苔黄腻，脉象为脉弦。查体显示腹软，右侧输尿管走行区轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。辅助检查显示泌尿系平片：右肾结石。泌尿系B超提示：右肾输尿管结石并右肾轻度积水。诊断为中医的石淋（湿热蕴结）和西医的右肾输尿管结石并右肾轻度积水。处理请参考处方引用。影响睡眠，未及时就诊。3天前疼痛加重，伴有牙龈肿胀、红肿、咀嚼疼痛，口臭。饮食可，二便调。口腔检查：上后牙冠龋，牙龈红肿，牙周袋深度增加，有脓液排出。辅助检查：X线检查提示上后牙髓室内有明显阴影。诊断：中医诊断：牙痛（热毒蕴结）西医诊断：上后牙髓炎处理：（处方引用）二主诉：下颌疼痛、牙齿松动1周现病史：1周前患者突然感到下颌疼痛，牙齿松动，伴有口臭、口干，疼痛加重时伴有头痛。饮食可，二便调。口腔检查：下颌牙齿松动，牙龈红肿，牙周袋深度增加，有脓液排出。辅助检查：X线检查提示下颌牙齿周围骨质破坏。诊断：中医诊断：口腔疼痛（阴虚火旺）西医诊断：下颌骨骨质疏松、感染性牙周炎处理：（处方引用）主诉：左上后牙疼痛、松动现病史：患者左上后牙出现疼痛和松动，无明显缓解，遂来我院就诊。检查：左上后牙出现楔状缺损，牙周袋深度增加，叩（+），松（+），冷（+）。X线片示：牙周膜增宽，牙槽骨无明显异常。诊断：楔状缺损处理：去除楔状缺损，清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填，口腔卫生宣传教育。嘱：注意口腔清洁，避免咀嚼硬物，定期复诊。现病史：患者3天前开始感觉舌头疼痛，检查发现舌头上有一处溃疡，大小约为米粒大小，边缘清晰，底部红肿，周围无明显炎症。患者有复发性口腔溃疡病史，但此次症状较轻，遂来我院求治。检查：舌头上有一处溃疡，大小约为米粒大小，边缘清晰，底部红肿，周围无明显炎症。诊断：复发性口腔溃疡处理：口腔清洁，口腔消炎液漱口，局部涂抹口腔溃疡膏。嘱：避免辛辣刺激食物，注意口腔清洁，保持充足的睡眠和良好的心态。如症状加重或持续时间过长，请及时就医。检查：右下第一磨牙牙体修复体失效，牙体缺损，牙龈无红肿，无出血，无松动。诊断：右下第一磨牙牙体缺损治疗设计：向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织，患者表示理解，基于患者自身情况建议行桩冠修复。处理：1.取印模，制作临时冠，取颌位记录。2.约日行牙体预备，取粘接桩，取印模，灌模型，制作全瓷冠，试戴，粘接。3.常规医嘱。病历记录病人姓名：XXX性别：男年龄：XX岁就诊日期：XX年XX月XX日主诉：C6牙体缺损，要求修复；上前牙缺失，要求修复。现病史：1.C6牙体缺损：患者口腔卫生良好，牙龈未见红肿。X-ray示：C6根管内可见高密度的充填物影像恰到根尖，根尖周无明显异常，牙槽骨无明显吸收。诊断为C6牙体缺损。治疗计划：向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织，患者表示理解并同意修复。处置：详细解说即将进行的操作步骤及注意事项，比色，C6牙体预备，缩龈线排龈，藻酸盐印墨材料取模，记录咬合关系，戴暂冠。嘱：保持口腔卫生，勿咬过硬食物，避免过冷过热刺激。暂冠脱落或有不适，请及时就诊。复诊时间：xx-09-01。2.上前牙缺失：患者三个月前因外伤拔除上前牙，现影响发音美观而要求修复。检查：B1缺失，牙槽嵴愈合良好，丰满，无骨尖、骨突，无压痛。缺牙间隙可，咬合关系正常（包括覆牙合、覆盖及牙合关系）。A1B2牙体组织完整，牙龈粉红色，无倾斜扭转，叩（-）,无松动，龈（-）。X-ray示：A1B2（临牙）根尖未见异常，牙周膜未见增宽，牙根形态正常。诊断为上牙列缺损。治疗设计：B1固定义齿修复、B1可摘局部义齿修复、B1种植义齿修复。处理：向患者讲明其牙体情况、疗程、费用、修复方式及各种修复方法的利与弊，