护理常规、压疮护理常规等

压疮护理常规【观察要点】1.有无压素长肥、营、肿、小失禁活受、感障、意识碍等。2.、的。3.压疮分期情况。【护理措施】1.避免局部长时间受压。（1）对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。（2）定时变换体位，每2小时翻身1。（3）促进局部血液循环，给予温水擦浴。2.避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激。（1）保持床单位平整、干燥、无屑。（2）翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。（3）及时擦干汗液、尿液、更换潮湿衣服。3.根据压疮的分期给予护理。和摩。生，、压。清促主。理组渗。4.改善营养况正蛋血高量蛋、生饮。食难采胃营静等。心跳呼吸骤停病人护理常规【观察要点】断。病，色散。：动。音。【急救护理】1.开。齿用E要气并工。2.建循环按20版。3.速。４.进为0焦，为。５.及早。６.做。７.严。８.病情入ICU。【护理评价（复苏有效指证】１.自。２.能。３.呼。４.散大。５.面。６.上肢g。感觉障碍【观察要点】1.。.。3.感觉障碍部位皮。【护理措施】1.及、。.肢压。.环线。.每，止。.进体能复。【健康教育】1.。.避冰。吞咽障碍【观察要点】1.。.。【护理措施】1.。.床物。3.鼻饲患者：按鼻。【健康教育】1.态。.糜体吸脑梗塞护理常规【观察要点】1.、。.有瘫。3.合并染。.。【护理措施】1.。.急。3.病情危重者2-者流有给。.如。.医。.保持瘫痪肢体功能位置，指导患者及家属有计划的进行肢体;语能。.。.。.安。.理:。【健康指导】1.。.以。.老0。.正动练。.冬。癫痫（E）护理常规【观察要点】1.生命体征及意识。.。.发孔。4.发作停止后病人是否意识完全恢复，有无头痛、疲乏及。【护理措施】1.规。.现刻。时，4。3.给鼻。.床、。.，病体、。.心持。康】.。.告：)。()避免剧烈。()饮。)避。)戒。.安提示(1)不。()患者不宜单独外。.：(1)说整。)说。痴呆护理常规【观察要点】1.。.E评结。.日厕等【护理措施】1.。2.尽可能地进行当。.饮欢据防呛。.：)有。)有、、行。)有。)有艺，、玩。5.加强基础护理，。.用事:)告。)协。【健康指导】1.素益。.鼓动。3.按医嘱正确用药，并确保患者服药到。.日、。5.期智显专。.。脑出血护理常规【观察要点】1．意识。2．头痛、呕吐、意识障碍加重、视乳头水肿等脑疝先兆。3．病人有无呕吐、黑便。4．使用脱水降颅压药物。【护理措施】1．按神经内科统一般护理常规。2．床头高15-3床3周，头部制动，保持环境安静，避免各种不良刺激。3．饮食：清醒患者给予高热量、高蛋白、易消化。4．发现。5．维持静脉通畅，遵医嘱快速给予脱水剂、降低。6．保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时配合医生做气管切开。7．保持大便通畅，指导患者避免颅内压增高的诱因如：屏气、用力咳嗽、用力排便等。8．加强基础护理，做好口腔、会阴及皮肤护理，防止护理并发症。9．鼓励。0。【健康指导】1．讲解本病的病因及主要诱发因素。2．指导病人积极配合医生控制血压，避免情绪激动和不良刺激，戒烟、忌酒，给予低脂高蛋白、高纤。3．保持。4。静脉炎【观察要点】1.。.局。.。【护理措施】1.握。.合建。.：%。附静脉炎分级：0级：没有症。1。2）。3级：输液部位疼痛伴有发红和（或）㎝脓渗。胸腔闭式引流护理常规【观察要点】1.柱。2.引流液的量及性。.。【护理措施】1.。2.引流引口60cm-100m水封下3－m。.情况，定时挤捏引流管。.注动，柱波变。.出10ml以者通医生。6.接进。.更无。8.管48~2小时4小时引流量少于50m于0l部X线提示肺膨胀可管4观、。牵引术护理常规【观察要点】1.活。.牵情。.。【护理措施】1.。.尾—0重的1/7～11是11011.的1/1过5公斤。.重落有。.牵安感搬动。.并症：(1).神经损伤：观察患肢的感觉，手、手指或足、足趾的活动情况。避免石膏支具卡压神经。避度。(2).感染：观察骨牵，(.窒息：颅骨牵引及颌枕牵引，要密切注意呼吸情况。(4.肌肉萎缩、关节僵硬：早期进行位，收定动。(5).情时。(6.便秘：评估患者的饮食结构、排有新。【健康指导】1.。.功期2现抬、等。石膏固定术护理常规【观察要点】1.。2.石膏内有无渗血。.。【护理措施】1.。.促红。.在保。.保。.检。.。7.观察末梢血运，估P征)则表明肢体末受。.指动。.理(.石膏综合:。(.缺血性肌无5P征发生。(3).肌肉萎缩、关节僵硬：早期进行位，收定动。(4).压疮：保。【健康指导】1.鼓励。.肤皮，～8小。3.遵医嘱循序渐进行主动功能锻炼。.。四肢骨折护理常规【观察要点】1.态.患，.病。.。.。【护理措施】术前护理1.护。.主人导。.患骨。.有肤。.骨折者关注会阴部皮肤。.老肺。.。理.按护。.了生。.。.、等。.髋人理.加高水。.并理：)出。)神免桡N能中N尺N为总N背感障碍。()感。)骨端绷调的，抬高患肢，露醇。(5)脂肪栓塞：,皮然支，强感等。(6)T：多发于小腿三头肌、强疗医栓。)肌位，运的。)压肤现皮时整。)便排畅的要性。【健康指导】1.。.自行过早拆除院。.。骨盆骨折护理常规【观察要点】1.。.。.下动。【护理措施】术前护理1.。.急脉。.观和活。.合，。.翻骨坐。.鼓嗽症。理.按护。2.监测生命体征及。.观情。.：（1）生命体征平稳后进行功能锻炼，包括踝关节的背伸、跖屈运动，股四头肌等长收缩训练，屈髋屈练习。（2周指3周后根情活动行走，4周后X片证实骨折愈合后可练习正常行走及下。.加高水。【健康指导】1.体位和活动卧床，遵医嘱循序渐进功能锻炼。不同部位的骨折，愈合时间不同，须严格按医嘱，能早。2.后8周复后68周经摄片复查骨折愈合良好后，可逐渐半负重行走。脊髓损伤合并截瘫护理常规【观察要点】1.。.。.。【护理措施】1.。.。.。.水、毯物。.：（1）。（2）。6.预防泌尿道感染：每日饮水2500ml以上，留置导。.施开规。8.嘱缓。.肤洁.功：（1）。（2）脊柱。【健康指导】1.保加。.指的。.指。脑脊液漏护理按系统专科一般护理常规【观察要点】1。2。3。【护理措施】1。2。3健：（1）四禁。（2）。（3头5，保持清洁。（4）。（【观察要点】1.。.头痛（一般为胀痛、爆裂样疼痛，难以忍受、呈局限性或全头痛、持续不能缓解或进行性加重、呕等。.肢。【护理措施】1.执行神经外科一。.：（1）绝息4周高15-3四舒；（2）。.保时。4.3-m/输入速度，药物使用时需遮光、推荐从中心静脉输入、镇静剂等，观察用药反应（血压一般高于基础血压10-2mH。.心情。.、、时：.、无激。8.DA检查术护理：查规【健康教育】1.。.保。3.宣教再次出血诱因：情绪激动、剧烈运动、重体力劳动等。.者2避动者。颅脑损伤护理常规【观察要点】1.。.。S/伤损/伤/四质衡及。4.脑脊液外漏情况（部位、性质、量、颅内感染症状等，外漏过多可使颅内压过低导致颅内血管扩时。.。【护理措施】1.执行神经外科一。.（1高153；伸。（2）。（3）。（4）慢性硬膜下血肿术后应去枕平卧健侧卧位，保持四肢功能位及体位舒适，何时卧枕视病情由医决。.按要执行。4.安全护理：保持气道通畅（必要时吸痰或气管切开，遵医嘱给氧，评估安全状况，及时采取保护栏。5.急救护理：准备好急救药品、用物配合抢救（心电监护仪、吸引装置、氧气、压舌板，癫痫发作理。.、按更换：（1）Brn评分2分应用气垫床，2小时翻身拍背一次，必要时预防性保护，保持皮肤洁净。（2）。（3）。（4）脑脊液漏患者尽量与气管切开及化脓性感染分开病室，减少人员进出，头部置无菌小单，遵医嘱75；低者补。（5）。.。【健康教育】1.括。.饮摄。.。4.定等。.线12共场所后3月可到医。.宣呕。脑血管性疾病（动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病、高血压脑出血）护理常规【观察要点】1.。2.颅内压增高症状：头痛（剧烈、胀痛或爆裂样难以忍受，持续不能缓解或进行性加重、恶心、呕吐。.癫痫、智力障碍偏/。.：（1）；（2）再出血后24小时内，在病情平稳时突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、；（3）脑于SH后3－5天、－14天为高峰期24周后逐渐；（4水降识（SH发生1周内）【护理措施】1.执行神经外科一。2.息46高15-0应压等。.大用。.、告知。5.药物护理：遵医嘱正确使用降压药及脱水剂、钙通道阻滞剂（尼莫通，3-5ml/小时，需微泵控制输入速度，药物使用时需遮光、推荐从中心静脉输入、镇静剂等，观察用药反应（血压一般高于基础血压10,。6.A检查术护理：见脑脑血管介入检查及治疗术护理常规.手理规【健康教育】1.括。2.食。.。.活。.线12共场所后3月可到医。鞍区肿瘤（垂体腺瘤、颅咽管瘤）护理常规【观察要点】1.。.后向。.内状：（1、体重增加、体毛减少；（2）生；（3糖。.温、障。5.术后并发症监测：（1）；（2）脑脊液鼻漏症状：拔除鼻腔填塞纱条后，鼻腔有清亮液体或自觉带咸味液体流入咽部（好发于经碟后17天；（3）中达0－、比状温；（4）垂体功能低下、垂体危象：表现为精神萎靡、神志淡漠、纳差、低血糖、严重者出现昏迷（诱泻。【护理措施】1.执行神经外科一。.（1高0及舒时动。（2）。（3）。3.察必橙饮饮。4.藏8℃保存用尿等。.、按更换：（1）经口理BID,分；（2）脑脊液漏患者尽量与气管切开及化脓性感染分开病室，减少人员进出，头部置无菌中单，遵医嘱75；（3）。.。【健康教育】1.括。.饮、化。.。.抠耳。5.伤口愈线1－2周后可洗。大脑半球肿瘤（脑膜瘤、胶质瘤）护理常规【观察要点】1.。.半夜明显，在用力咳嗽、排便、弯腰时加重；呕吐（呈喷射性，多与饮食无关，常发生于清晨或头痛剧烈时。3.：（1）GCS评分动侧体；（2）癫痫：额叶肿瘤多见，包括全身性、局部性，抽搐一般由一侧肢体开始，可局限于单个手指、侧；（3叶叶叶/视幻觉、视野缺损、颞叶癫痫；枕叶/视觉障碍；岛叶/内脏神经系统症状；边缘系统/情绪异常、行为幻改碍/。【护理措施】1.执行神经外科一。.体位护理（高150及舒时动。（2）。（3）。.或餐服药。4.急救护理：准备好急救药品、用物配合抢救（监护仪、吸引装置、氧气。癫痫发作时按癫痫护理常护理。5.、按更换：（1）。（2）头痛护理：分析头痛原因、性质、程度，给予相应护理，注意术后头痛一般不应用吗啡及杜冷丁（为避免呼吸抑制致察。（3）脑脊液漏护理：脑脊液漏患者尽量与气管切开及化脓性感染分开病室，减少人员进出，头部置无菌小单，嘱75%耳鼻，不做腰穿；颅内低压综合症者遵医嘱补液治疗。.手理规【健康教育】1.括。.饮、化。.。.续能识倒。.线1－2共场所后3月可到医。颅后窝疾病（小脑肿瘤、听神经瘤、三叉神经痛）护理常规【观察要点】1.病人意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸（严密观察呼吸频率、脉。.颅心。.：（1）小脑；（2）小；（3）脑干：交叉性麻痹，中脑/病变同侧动眼神经麻痹、脑桥/病变侧眼球外展、面肌麻痹、面部感觉及碍/后13味觉消失。（4）声哑饮等/。.三养及。【护理措施】1.护。2.体位护理（高15-30功位。（2）术后第一天床上活动，翻身勿过度搬动头部、勿忽然翻转头部以免呼吸骤停；逐渐过渡床边活边。（3）。.可按要求执行。4.呼制。.、按更换）6.手理规【健康教育】1.括。2.饮、化。.。.者功识烫。5.伤口愈线1－2周后可洗。椎管内占位性疾病护理常规【观察要点】1.搏密、氧。.在力大便等加重；可伴有脊柱自发性疼痛、叩痛和压痛。3.迫运约失痪：（1）；（2）运动稳；（3）反射。.：（1）；（2）。.术症：（1）；（2）；（3）下。【护理措施】1.执行神经外科一。.：（1）。（2者1－2小(、同移动。（3）病情。（4）。3.大便剂.、按更换：（1）；（2）做好大。（3）。.手规【健康教育】1.括。.饮、化。.。.肢意。.防尿路感染。6.证维定促；选要肌清。颅骨修补护理常规【观察要点】1.。.颅心。.其作。【护理措施】1.执行神经外科一。.体位护理：生命高15-30功。.。.、告知。.、按更换：（1）术后手术侧眼睑肿胀，不可强行分开上下眼睑，观察瞳孔时动作应轻柔，观察肿胀情况，并告知患者及家，。.。【健康教育】1.括。.饮摄。.。4.续能识倒。.伤线12周后。脑积水脑室体腔分流术护理常规【护理诊断与问题】1.【观察要点】1.。.颅。.。.术况。【护理措施】1.执行神经外科一2.高10位位。.饮饮。4.急救护理：准备好急救药品、用物配合抢救（心电监护仪、吸引装置、氧气，癫痫发作见癫痫护常。.、按更换：6.：（1）观察术后分流情况：①分流不足：术前症状不缓解；分流过度：患者出现体位性头痛，立位加可出现在术后任何时间段，常见于术后6个月，患者脑积。（2）感染：后2般效果欠佳，需协助医师取出分流管并提供相应护理。.。【健康教育】1.括。.饮摄。.。4.续能识倒。5.宣。脑脓肿护理常规【观察要点】1.。2.颅内压增高症状：头痛、恶心、呕吐。.、身等。【护理措施】1.执行神经外科一。.体位护理：生命高15-30功。.。.、按更换：5.引流管护理：引流袋（瓶）位置一般腔m。.。【健康教育】1.括。.饮摄。.。4.宣教预防口腔疾患，积极彻底（。头皮肿块、颅骨肿块护理常规【观察要点】1.搏。【护理措施】1.执行神经外科一。2.体位护理：生高15-30功。.抗。.心。.、按更换。6.。【健康教育】1.抓。.。颅内压增高护理常规【观察要点】1.为压力。.颅明力、便时。.并测：（1）小脑幕切迹疝：进行性意识障碍，病变对侧肢体肌力减弱或麻痹、巴彬斯基症阳性，患侧瞳孔光。（2:早突而。.复。【护理措施】1.执行神经外科一。.：（1）高10；（2）；（3）。.大水流求。.、告知。.痛是缓解。6.急救护理：准备好急救药品、用物配合抢救（监护仪、吸引。【健康教育】1.宣括。2。3访4。5。脑疝的急救护理【观察要点】1．观察神志、瞳孔、生命体征及肢体活化2．观察脑疝典型症状：如，ug反应等【护理措施】1察点2．体位：绝高5—0°3：（1）建立静滴20%物（2）备4备5：（1畅（2）保持大肠（3嗽（4）做好体理6前。气管切开护理常规【观察要点】1.气管切开后有无并发症：伤口出血，皮下气肿（多发于颈部，主要症状为皮下捻发音，气胸，脱，管。.气否。.。.气有。.。【护理措施】1.病情观察：严密观察气管切开术后的相关并发症（伤口出血、皮下气肿、气胸、气管食管瘘，有常知。.容1开躁约防。.：（1日2次1日500ppM康惠尔液擦拭面2。（2）日3多毒。（3）金属气换23次。更换时间不得超过0。（4）一次管30天更换一次。（5）。（6）根腔PH值，理2。（7）。.适之：（1；（2）；（3；（4）呼吸机警管阻。.吸要求（1）。（2）吸痰前后可加大吸氧流量（6-8L/分。重复吸痰时，在两次吸痰间应监测血压、心率、呼吸变。病便。（3）每在15秒内。.保湿化（1）度600,度18℃。（2）痰液粘。.预，。.：（1）指征：①病人气道分泌物减少，自主咳嗽有力②体温正常③血常规示无感染征象④胸片示无肺征渐。（2）后24-8小时内观察呼吸、脉氧、血压、心率情况，指导病人有。（3）。【健康教育】1.昏迷患者向家属宣教加强翻身、拍背的意义；清醒患者指导其有效咳嗽咳痰，深呼吸，并向患者活病免息2。3．病房内限制花草进入，尽量少去空气污染的公共场所，避免刺激性气体、烟雾、灰尘和油烟等刺激。4。5。6。.鼓。脑血管介入检查及治疗术护理常规【观察要点】1.。.神增。.：（1）穿。（2）观察脑水。【护理措施】1.执行神经外科一。.：（1））24小时，。（2）穿刺扎12小时，沙袋1.Kg迫68小时。3.后6高蛋白、高维生素、饮。.药使，35m，光等。5.符合要求（畅时。.：（1）股动脉穿刺患者经压迫止血后穿刺部位可能再次出血，应加强巡视，一旦发现出血立即按压穿刺点并立即告知医生。(2)观察首次。.。【健康教育】1.括。.。.根4小动脑脊液外引流术（