失血性休克课件

失血性休克

失血性休克失血性休克的定义失血性休克是指因较大的血管破裂丢失大量血液，引起循环血量锐减所致的休克。其特点为静脉压降低、外周血管阻力增高和心动过速。失血性休克的定义失血性休克是指因较大的血管破裂丢失大量血液，失血性休克的常见病因严重创伤、骨折、挤压伤等所致的外出血和内脏（如肝脾）破裂引起内出血；各种原因如消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂等所致的消化道出血；呼吸道出血引起的咯血；泌尿系出血引起的血尿；女性生殖道出血引起的阴道流血；腹腔、腹膜后、纵隔等出血、动脉瘤破裂出血等内出血。失血性休克的常见病因严重创伤、骨折、挤压伤等所致的外出血和内临床表现失血性休克ppt课件失血性休克的临床表现可用5P表示

pallor（皮肤苍白）perspiration（冷汗）prostration（虚脱状态）pulselessness（脉搏细弱）pulmonarydeficiency呼吸急促困难失血性休克的临床表现可用5P表示

休克早期（代偿期）：

休克刚开始时，人体对血容量减少有一定的代偿能力，这时中枢神经系统的反应是兴奋性提高，患者表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安。血容量减少的症状还不是很明显，患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状。如果在休克早期能够及时诊断、治疗，休克很快就会好转。

休克早期（代偿期）：休克刚开始时，人体对血容量减少有一休克期（失代偿期）：

休克没有得到及时治疗，就会进一步发展并超过人体的代偿能力而进入休克期。病人出现出冷汗、四肢冰凉、皮肤很明显的苍白、口唇肢端发青，严重时全身皮肤粘膜都明显发青等症状，神经系统表现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷，尿少或无尿，血压不断下降，甚至测不出，脉搏也摸不清。休克期（失代偿期）：休克没有得到及时治疗，就会进一步失血性休克分级：Ⅰ级：失血量＜750ml，占血容量比例＜15%；Ⅱ级：失血量750～1500ml，占血容量比例15～30%Ⅲ级：失血量1500～2000ml，占血容量比例30～40%；Ⅳ级：失血量＞2000ml，占血容量比例＞40%。失血性休克分级：Ⅰ级：失血量＜750ml，占血容量比例＜15出血量的临床估计方法1.放射性同位素测定

为准确可靠的方法，但费时实用性差，且需特殊设备。常用51Cr标记红细胞、125Ⅰ标记白蛋白方法。2.脉搏

90~100失血500ml

100~120

500~1000ml

>120>1000ml3.收缩压80~90失血500ml

60~80

500~1000ml

<60

>1000ml4.红细胞压积30~40%失血500ml

<30

>1000

出血量的临床估计方法1.放射性同位素测定为准确可靠的方法，5.中心静脉压

<5cmH2O失血>1000ml6.休克指数（脉搏/收缩压）出血、外伤性休克在急诊室判断出血量（成人较准确），正常值为0.54，1.0为失血量占循环血量23%（成人1000ml）；1.5为33%（失血1500ml），2为43%（失血2000ml）

7.休克程度（参考文献划分）有效循环血量（血管内快速流动血液）突然丧失20~30%（800~1200ml）为轻度休克，30~40%（1200~1600ml）为中度，40%以上为重度。5.中心静脉压<5cmH2O失血>1008.快速输注低右，血压不回升，示出血量在1500ml以上。9.颈外静脉塌陷时，失血量1500ml10.一侧大腿骨非开放性骨折时失血量达500~1000ml11.典型骨盆骨折无尿路损伤时，失血量约达1000~1500ml12.胫骨骨折时失血约500ml13.上肢骨折失血量350ml14．一条肋骨骨折失血125ml8.快速输注低右，血压不回升，示出血量在1500ml以上基础监护

包括意识表情、周围循环、指趾端体温、血压

、心率和尿量的改变。这些指标都在一定程上说明病情的进展和休克的转归，详细的动态变化记录提供着十分重要的治疗依据。基础监护包括意识表情、周围循环、指趾端失血性休克的监测传统的监测主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、血压、尿量、心率、中心静脉压(CVP)或肺动脉楔压等指标。近年来：①氧代谢、②组织灌注指标

③血乳酸、④碱缺失失血性休克的监测传统的监测主要依据为病史、症状、体征，包括精复苏理念的发展stayandtreat

（停下来抢救）Scoopandrun(卷起就跑)treatandrun(边治边走)复苏理念的发展stayandtreat失血性休克的一般治疗1.包括患者平卧，全身保暖，尽量少搬动，下肢抬高15-20度，有利于静脉回流。2.保持呼吸道通畅3，保持比较正常的体温4.镇静镇痛5.给氧失血性休克的一般治疗1.包括患者平卧，全身保暖，尽量少搬动，失血性休克的治疗包括原发病治疗（止血）和纠正休克（补充血容量）两个方面原发病的有效治疗是失血性休克抢救成功的基础。失血性休克的治疗包括原发病治疗（止血）和纠正休克（补充血容量液体复苏有效血容量降低时休克早期的特征，补充血容量是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。先晶体后胶体，同时在连续监测动脉血压，尿量和中心静脉压的基础上，结合患者皮温，末梢循环等判断补充血容量的效果。液体复苏有效血容量降低时休克早期的特征，补充血容量是纠正休克首先是恢复血容量，其次考虑必需的血红蛋白浓度最后是保持凝血机正常或基本正常。应注意晶、胶体比例，血液的合理应用，必要时辅用血管活性药物。应注意纠正酸碱平衡和电解质方面的紊乱复苏液体的选择首先是恢复血容量，复苏液体的选择晶体液优点价格便宜。来源充足、方便。无过敏反应，不含致热原。缺点大量输入时会引起肺水肿或组织水肿维持血容量能力非常有限

稀释性凝血障碍不能维持胶体渗透压激活免疫反应及诱导细胞损伤作用[8]高浓度NaCl抑止心跳，心跳骤停[10]。晶体液优点价格便宜。缺点大量输入时会引起肺水肿或组织平衡液优点电解质浓度、PH、渗透压和缓冲碱与细胞外液相近对扩张细胞外液、维持有效循环、降低血液粘稠度、增加血流速、预防和纠正酸中毒以及预防发生不可逆休克等都具有重要作用，缺点是单独应用晶体溶液对改善血流动力学效果差且时间短，输入晶体液后仅有25%-30%的液体存留在血管内，大部分液体将转移至细胞内和组织间隙，将增加组织水肿及肺水肿机会。平衡液胶体液右旋糖酐40

常用，提高血浆胶体渗透压，维持血压，使已经聚集的红细胞和血小板解集，降低血液粘滞性，从而改善微循环，防止休克后期的血管内凝血，可防止血栓形成，具有渗透性利尿作用。半衰期3h。每次250--500mL。最大剂量每日不超过20mL／kg，用量过大引起出血，少数病人有过敏反应。右旋糖酐胶体液右旋糖酐40常用，提高血浆胶体渗透压，维持血压，使胶体液---右旋糖酐缺点胶体液---右旋糖酐缺点补充血容量（液体复苏）液体复苏的目的恢复有效循环血容量保证组织、器官必需的灌注、氧供和氧耗维持正常止血功能补充血容量（液体复苏）液体复苏的目的7

早期复苏选择立即大量复苏

大容量复苏可能延误决定性治疗（如外科手术）②在出血未被有效控制，为了提升血压大容量液体复苏和可以导致持续出血

氧输送不足酸中毒血液稀释凝血功能障碍凝血病体温下降

低体温低温

死亡三角7早期复苏选择立即大量复苏大容量活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入研究证实开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新出血随着血压的回升，保护性血管痉孪解除，血管扩张出血输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量

输液量2活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入研究证实开放的血管

输液量因病人而宜，有活动性出血的休克病人，出血未控制之前不主张早期快速给予大量的液体进行复苏，在到达手术室彻底止血前，给予一定量的液体维持机体的基本需要，在相应的手术处理后再进行常规液体复苏，此即限制液体复苏的概念。输液量限制性液体复苏输液量因病人而宜，有活动性出血的休5

输液量脑损伤（TBI):在死于创伤的伤员中，约60%与TBI有关，脑缺血是继发性脑损伤的重要原因之一。为避免脑缺血，平均动脉压至少>90～110mmHg。对伴有TBI的休克伤员不推荐使用“可允许性低血压”。

广泛的软组织挫裂伤、烧伤等低容量性休克的应用尚未进行研究，不宜将其推广到这些类型的创伤。

限制性液体复苏的应用5输液量脑损伤（TBI):在输液种类复苏液体选择复苏的液体选择方式是：晶体液为开始复苏的首选及主要选择；

胶体液可在对晶体液复苏反应满意时加用；

经济方面考虑，优先使用非蛋白类胶体液。

输液种类复苏液体选择复苏的液体选择方式是：2

创伤失血性休克是由于大量失血所导致的有效循环血量减少，多为全血容量的丢失，可根据伤员的伤情选择晶体、胶体。

有严重脑外伤、肺挫伤时，晶体液适当控制，适当的输入胶体。

常规液体复苏：晶体与胶体比例为3：1

输液种类

2创伤失血性休克是由于大量失血所导致的有效循环血输液种类

以往观点

纠正血压作为终点

多数医生血压正常、心率下降

尿量恢复、四肢温暖

目前观点

纠正缺氧

消除氧债1液体复苏评估复苏终点-1存在内脏缺氧可能发生MODS肾衰、上消化道出血以往观点1液体复苏评估复苏终点-1存在内脏缺氧肾衰、上2

血乳酸

复苏终点-2液体复苏评估指标≤2mmol/L胃粘膜内pH(pHi)正常值：pHi>7.30

2血乳酸复苏终点-2液体复苏评估指标≤2mmol/L止血治疗对于出血部位明确、存在活动性出血的休克患者，应尽快进行手术或介入止血。不去设法制止出血，只顾用输血来补充血量以纠正休克状态，是无效和错误的，治疗出血的首要任务是止血。在补充血容量的同时，应尽快进行止血，否则，在不断出血的情况下，尽管积极补液、输血，血容量仍不会恢复，休克也不会得到纠正。止血治疗对于出血部位明