护理文件书写质量考核标准

护理文件书写质量考核标准年月日 科室 检查人项目 内容及要求 分值检查方法检查情况扣分1..（5） 0分 场阅2.护理构并.员理医执签名.5）基本原则医嘱单健康教育手术清点记录单

3危者理录.(15分）（1）。(5分)(2楣.（5）分）.用24录.5）1.6分) 0分 场阅.辨（6）3识(。(6）4范.6））1。健康教育资料齐全，体现专科特点。(10） 20分 场阅2.健康教育内容符合患者病情及个体需要.（10分）1。各项信息填写齐全，记录准确.(10） 20分 场阅2。手术结束后及时完成记录，并由手术医师、器械护士和巡回护士审核后签名（10分）标准分：100 得分：护理文书书写规范和质量管理考核标准（体温单）年月日项目 内容及要求

科室 检查人分值检查方法检查情况扣分1。护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写（4） 0分 场阅2。护理文书应由在本医疗机构注册的执护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理基本原则 护医业名4分)3。病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和用4小时（4）4。楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书.（4）5。4）1.用蓝黑钢笔填写姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目（2 0分 场阅分）2写“日时第1余只写楣栏40～42℃横线之间

（—11（3-3分）3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1院2）4.填写娩写第1天，依次填写至第4在4第2第1次手术日数作为分母第2数分行（3）1用红钢笔在40～42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院转入手术分娩出院、0分 场阅时3）.时分）3写,分.1。体温符号：口温用蓝点“●”表示腋下温度用蓝叉“×”表示，直肠温度用蓝圈“○”18分 场阅表示.（3）2。将实际测量的度数,用蓝笔绘制于体温单35—42℃之间相应的时间格内，相邻温度用蓝体温绘制 相3）.物理或药物降温0分钟后，应复测体温，测量的温度示温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连；下一次体温用蓝线仍与降温前的温度相连.(3分)4。体温低于35℃时，为体温不升,应在35℃线相应时间总格内用蓝笔划一蓝点“●蓝点处下划箭头“↓，长度不超过两小格,再与相邻温度相连3）5。患者体温与上次温度差异较大或与疾病不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符合上方用蓝笔写上一小写英文字母“v"(verified，核实（3分)6。应疗假温在单40～42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“据测“外出"“请假"等，并且前后两次体温断开不相连（3分)1合示率红○示（1） 7分 场阅2。将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应的时间格内,相邻脉率或心率以红脉搏心率绘测 线相连，相或线（2）3温时“表示体温以标（2）4.脉之（2）1每1） 5分 场阅2次格；呼吸绘制 或呼吸次数表单位写呼栏内（1）3时，○2）4用吸吸0次横格用笔划R)（1分）1mmHkg)（cmml入30分 场阅数记录（4）2。数：4）（1)每24小时记前1天的大便第2天开始填录1次;（2）（2号“＊"示E，灌肠后以E子例如1/E便1～2E示行排便1便2“4E”表示灌肠2次后排便4（2）3：(4）底栏 (1）一日24第2录1（2）（2C示;“*示例如“1C排。(2）4.入录日24小记每隔24写14）5.重以kg量床"示床患卧2）6.身高：以cm患栏写床"，可不填写高.1）7血压（5分）（1)以mmHg填录次一连量时上格,午面,后写面;2）（2监3次天果压测≥4次于体分3）83分)9.应记（3）标准分：100 得分：护理文件书写质量考核标准（护理记录单）年月日 科室 检查人项目 内容及要求 分值检查方法检查情况扣分1。护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写（3） 0分 场阅2.人应签名（4）基本原则 3。病历书写间用4时3）44）.语、点号确。3）.各项楣刮（4）1（5分) 0分 场阅.录及5分）3。病情观察、护理措施及效果记录均应要扼要、重点突出、护理措施要，体现时效性和体（0）（1）首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次完成。主要记录入科时间、主诉、主要态（5）（2）病程记录应客观的反映护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病、效5）一般记录要求 .据变措,：(5）（1）（2分)2护患外患病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时,随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专科护2）（级护的患者和出院情发需要、录1）5结5）.除外患间情（5）75）1.医嘱开具“病重"“病危”者，均需护理计划，且护理措施落实到位（5) 0分 场阅（1护理计划可采用专科疾病表格式护理计划单.由责任护士或当班护士结合患者的病情在□√改或补充，并签字.(3）（2）各班护士根据护理计划严格落实各项护理措施.如病情发生变化时，当班护士则应根修划档（2）2病危者理果。并根据专科护理特点做好相关的记录,体现时效性，做什么记什么（每班至少记录一次）,病情发随录（5）3.后6记（5分)45）5死护记必准记患者亡具时，确分钟,录,致.5）6.术护录（2）特殊记录要求 （1）前记应手称术备、前教、用特病情化；(2分）（2录命体征、、引况（10分），关录（2）②静脉察2（、班录;3）下5分)a。术后前6小时应每，6小时后改每2录生命体次后4后或征;1分)b.引、录1分).