解读：ADA 糖尿病诊治标准更新内容

...v.解读：2015ADA糖尿病诊治标准更新内容2015-05-2210:03来源：中国医学前沿杂志X师师童南伟糖尿病是一种复杂的慢性疾病，需要控制血糖和减少多种危险因素的长期治疗，患者自我管理的教育及支持对防止急性并发症的发生、降低慢性并发症的发生风险也至关重要。大量证据支持多种干预措施有利于改善糖尿病结局。美国糖尿病学会(ADA)每年发布更新的糖尿病医学诊治标准〔StandardsofMedicalCareinDiabetes，以下简称ADA标准〕，旨在为临床医师、患者、研究人员、付款人和其他感兴趣的人们提供糖尿病治疗、治疗目标和治疗质量评估工具。现将2015ADA标准中更新的局部内容作简要介绍，并对某些内容作一点评。相关英文字母标注为证据等级。1.2015ADA标准的形成和内容ADA已于2015年初将最新的标准以独立文件形式发表于其官方杂志DiabetesCare上，而非ADA「临床实践建议」文件的一局部。其包含14个章节的内容：S1.改良治疗的策略；S2.糖尿病的分类和诊断；S3.初始评估和糖尿病管理方案；S4.糖尿病的治疗根底：教育、营养、体力活动、劝导戒烟、心理治疗和免疫接种；S5.预防或延缓2型糖尿病；S6.血糖目标；S7.血糖治疗方案；S8.心血管疾病和风险管理；S9.微血管并发症和足部治疗；S10.老年人；S11.儿童和青少年；S12.孕期糖尿病管理；S13.医院、疗养院和专业护理机构的糖尿病治疗；S14.糖尿病建议。2.2015ADA标准修正概要2.1S2.糖尿病的分类和诊断2.1.1美籍亚裔人群体质指数(BMI)糖尿病筛查切点下调筛查超重或肥胖美籍亚裔成人糖尿病前期和糖尿病的BMI切点由25kg/m2降至23kg/m2，因为相关研究提示，相较于普通人群，亚洲人群在较低BMI时糖尿病发生风险更高。点评：由于糖尿病的持续流行，迫切需要早期发现糖尿病和采取预防管理措施。从糖尿病诊断的角度，测量BMI的价值在于识别未诊断的糖尿病或将来糖尿病发生风险增加的个体。相关前瞻性队列研究提示，亚洲人群相较于普通人群在较低BMI时糖尿病发生风险更高，故2015ADA标准建议美籍亚裔成人糖尿病筛查的BMI界点应为23kg/m2。值得注意的是，基于不同的遗传、生理、环境和生活方式等因素，上述数据是针对美籍亚裔成人而非亚洲人群。针对亚洲人群，2005年世界卫生组织(WHO)和国际糖尿病联盟(IDF)发表声明，以BMI为23kg/m2作为亚洲成人超重的界限，BMI为25kg/m2作为亚洲成人肥胖的界限。在24万人的资料横断面分析和7万余人的前瞻性分析根底上，国际生命科学学会中国肥胖问题工作组于2001年提出了「中国成人BMI分类的建议」，认为中国成人BMI在18.5-23.9kg/m2为适宜范围，24.0-27.9kg/m2为超重，≥28.0kg/m2为肥胖。由于东西方人群的体质差异，西方人群的肥胖偏全身性肥胖，中国人群的肥胖偏向心性肥胖。中国国家糖尿病和代谢紊乱研究组公布的数据说明，中国成人腹型肥胖发生率为27.1%〔根据中国指南制定联合委员会和中国肥胖工作组用于判断腹型肥胖的腰围标准：男性≥90cm，女性≥80cm〕。笔者认为也许中国人群的肥胖标准应结合腰围进展判定更合理，与腰围和BMI相比，两项指标联用能更好地评估中国人群代谢紊乱相关疾病〔包括糖尿病〕的发生风险。2.1.2妊娠糖尿病〔GDM〕的诊断更新

GDM-孕中、晚期诊断的糖尿病，非明确显性糖尿病。更新了2014ADA标准中「GDM--妊娠期诊断的糖尿病，非显性糖尿病」。在孕早期诊断的糖尿病将被归类为2型糖尿病。更新了2014ADA标准中「孕早期应诊断为显性糖尿病而非GDM」。删除2014ADA标准中「需要进一步研究以建议一种公认的诊断妊娠性糖尿病的方案(E)」。在普通文本中，就两种妊娠性糖尿病诊断方案〔一步法或两步法〕目前的循证依据进展比照，说明需要进一步研究证据支持任何一种方案的应用。点评：肥胖和糖尿病的持续流行，导致育龄女性发生更多的2型糖尿病，未确诊2型糖尿病的妊娠女性数量增加。故有必要在首次产前就诊时使用标准的诊断方法筛查未诊断的2型糖尿病妊娠女性。国际糖尿病和妊娠研究组协会(IADPSG)于2010年发布了?妊娠高血糖诊断和分类建议?〔以下简称建议〕，将妊娠首次发现高血糖的患者分为妊娠期显性糖尿病(ODDP)和GDM〔表1〕。自2011年起，ADA关于妊娠女性高血糖的筛查和诊断措施基于这一建议进展。2015ADA标准将孕早期到达糖尿病诊断标准者即归为2型糖尿病，限制孕中、晚期而非整个孕期到达GDM诊断标准为GDM。笔者认为孕早期妊娠女性到达了糖尿病诊断标准可以诊断为糖尿病，但武断地诊断为2型糖尿病尚值得商榷。综上分析，笔者认为：妊娠期高血糖人群分为三局部较为合理且可操作，即孕前糖尿病〔诊断为糖尿病伴／合并妊娠〕、ODDP〔产后可能为糖尿病或糖尿病前期〕及GDM。2.2S4.糖尿病的治疗根底：教育、营养、体力活动、劝导戒烟、心理治疗和免疫接种2.2.1重视糖尿病自我教育管理(DSME)和糖尿病自我管理支持(DSMS)DSME和DSMS方案对糖尿病前期患者教育和支持，使其养成和保持能够预防或延缓糖尿病发生的行为习惯是适宜的(C)。帮助糖尿病前期患者养成和保持安康行为的支持和管理方案很大局部与糖尿病患者一致。2.2.2在体力活动方面反对久坐不动目前的证据支持应鼓励所有人群〔包括糖尿病患者〕减少静坐时间，尤其应防止长时间静坐〔>90分钟〕(B)。研究显示，即使在经常运动的人群中，久坐也会增加全因死亡率及癌症、心血管疾病和2型糖尿病的发病率；静坐时间和各种原因〔包括心血管疾病〕导致的死亡率呈一定的剂量一反响关系，且不依赖休闲体能活动；不管是否存在超重／肥胖，即使少量运动〔如每天步行20分钟〕也对安康有益。2.2.3反对使用电子烟不推荐使用电子烟作为烟草品替代品或辅助戒烟。目前尚无证据支持电子烟较普通烟草品更安康或能够辅助戒烟，相较于普通烟草品，电子烟的平安性、有效性、心肺效应和辅助戒烟的标准方法均需进一步严谨的研究。2.2.4关注糖尿病伴抑郁症患者老年糖尿病患者〔年龄≥65岁〕应优先考虑抑郁症的筛查和治疗(B)。研究显示，抑郁症对糖尿病患者死亡率的影响以年龄≥65岁的老年人最为显著，且治疗中老年人抑郁症可有效降低其死亡率，故2015ADA标准新增该建议。糖尿病伴抑郁症患者应承受阶梯式协作治疗方法治疗抑郁症(A)。2015ADA标准新增该建议。严重抑郁会影响糖尿病治疗中患者的依从性和自我管理等，协作治疗证明对糖尿病和抑郁症有效。2.2.5更新免疫接种建议儿童及成人糖尿病患者应和普通人群一样常规接种疫苗(C)。所有≥2岁的糖尿病患者须接种肺炎球菌多糖疫苗(PPSV23)(C)。2015ADA标准新增该建议。2015ADA标准建议年龄≥65岁的老年人常规接种肺炎球菌结合疫苗(PCV13)，PPSV23。既往未接种、年龄≥65岁的患者，应接种PCV13，初次接种后6-12个月再接种PPSV23(C)。年龄≥65岁的患者如果曾接种过PPSV23，应在≥12个月后接种PCV13(C)。2.3S5.预防或延缓2型糖尿病DSME和DSMS方案对糖尿病前期患者教育和支持，使其养成和保持能够预防或延缓糖尿病发生的行为习惯是适宜的。2.4S6.血糖目标2.4.1强调动态血糖监测(CGM)在血糖控制评估中的合理使用由于CGM的依从性变化较大，所以在处方前应评估患者持续应用CGM的能力(E)。处方CGM时，需加强糖尿病教育、培训和支持，以获得最正确的CGM实施和持续使用(E)。2015ADA标准新增上述2条建议，旨在到达CGM最正确使用。虽然CGM在儿童、青少年和青年患者中降低HbAlc的证据不强，但CGM或许对该类人群有帮助。是否成功与这种仪器持续使用的依从性相关(B)。由于新的循证证据支持，该建议由2014ADA标准的C级升至B级。对于无病症低血糖和〔或〕频发低血糖的患者，CGM可作为自我血糖监测(SMBG)的一种辅助工具(C)。由于新的循证证据支持，该建议由2014ADA标准的C级升至B级。2.4.2餐前血糖建议目标放宽餐前血糖建议目标由3.9-7.2mmol/L(70-130mg/dl)放宽至4.4-7.2mmol/L(80-130mg/dl)，反映了相较于HbAlc目标平均血糖水平的最新研究数据。利用HbAlc推估平均血糖研究组(ADAG)试验数据，进一步实证研究发现，相比传统的HbAlc目标的实际血糖水平较既往DCCT研究和ADA的目标血糖水平高，支持将餐前血糖目标放宽而不影响HbAlc权衡的整体血糖控制水平。2.5S10.老年人老年糖尿病患者〔年龄≥65岁〕应优先考虑进展抑郁症的筛查和治疗(B)。2.6S11.儿童和青少年2.6.11型糖尿病患者的血糖控制目标-HbAlc所有儿童糖尿病患者，建议HbAlc目标<7.5%(E)。点评：对于儿童〔尤其是幼儿甚至学龄儿童〕，既往血糖控制目标关注焦点为防止严重低血糖，以防止其可能带来的神经认知发育。既往标准建议，根据年龄设定HbAlc目标〔0-5岁：<8.5%;6-12岁：<8%；13-19岁：<7.5%〕，基于两方面有待确证的考量：低血糖影响儿童神经认知发育和青春期前血糖对慢性并发症的影响有限。但当前开展迅速的胰岛素类似物、胰岛素泵、CGM等有助于降低低血糖的发生率，而多项新近研究未能证实低血糖影响儿童神经认知发育；更多研究者认为，青春期前控制血糖将有利于预防大血管和微血管并发症，且低龄患者的高血糖可能对中枢神经系统和神经认知功能产生不良影响。基于新证据，2015ADA标准统一儿童HbAlc目标为<7.5%，这一目标值与国际青少年糖尿病协会(ISPAD)、儿童内分泌学会(PES)、IDF等组织的推荐保持一致。但值得强调的是血糖控制还须个体化，在到达最小化严重高血糖和低血糖风险和维持正常生长发育的同时实现血糖水平最优控制。2.6.21型糖尿病患者的自身免疫性疾病抗体阳性的无病症儿童应转诊至胃肠病学专家处，可行内镜检查和活组织检查进展评估，以确诊乳糜泻(E)。缺乏新的证据，2015ADA标准将此删除。2.6.31型糖尿病患者与心血管危险因素的管理在糖尿病起始和随访治疗时获取吸烟史，劝阻不吸烟者不要吸烟，鼓励吸烟者戒烟(B)。2015ADA标准新增该建议。初次评估时检测肌酐去除率／估算肾小球滤过率，后续根据年龄、糖尿病病程和治疗情况决定(E)。2015ADA标准新增该建议。依据患者血肌酐、性别、年龄和身高计算估算肾小球滤过率。追加测定2次非同日尿样本，如尿蛋白／肌酐比均升高，应考虑应用血管紧X素转化酶抑制剂(ACEI)治疗，逐渐加量使白蛋白排泄率恢复正常。通过改善血糖控制和年龄特异性血压，应在6个月内达标(B)。由于最新青少年1型糖尿病心肾干预试验(AdDIT)数据支持早期使用ACEI对改善持续蛋白尿的作用，该建议由2014ADA标准的E级升至B级。儿童青春期启动或≥10岁且1型糖尿病病程5年，考虑每年行全面的足部检查(E)。考虑足部管理的重要性。2015ADA标准新增该建议。2.6.4重视DSME和DSMS在糖尿病诊断时，年轻的1型糖尿病患者和父母／监护人〔<18岁〕应根据国家标准承受个体化DSME和DSMS，后续常规进展(B)。2015ADA标准新增该建议。2.6.5关注糖尿病患者心理问题在诊断和常规随访治疗时，评估可影响糖尿病患者治疗依从性的心理问题和家庭压力，并适时转诊至心理安康专业人员处〔尤其是对儿童糖尿病有经历者〕(E)。鼓励开展适宜的家庭参与的儿童和青少年糖尿病管理模式，但应认识到过早应用将导致儿童治疗依从性下降和血糖控制恶化(B)。2015ADA标准新增该建议。2.7S12.孕期糖尿病管理2.7.1孕前咨询孕前糖尿病患者应进展孕前咨询，严