单卫民凝血培训课件

出凝血基础知识培训出凝血基础知识培训1概述

血液止血过程涉及到血管、血小板、凝固系统、抗凝系统、纤溶系统。此外还与机体自身的防护，如免疫应答、细胞的吞噬作用、激肽生成过程有关。简单的说，当血管破损，血小板聚集，凝血酶生成，交联纤维蛋白在聚集血小板的基础上形成，巩固用于堵住伤口的塞子。继而激活纤溶系统，溶解多余的纤维蛋白，避免形成血栓栓塞，最终修复破损的血管，以维持血管的完整和通畅。概述血液止血过程涉及到血管、血小板、凝固系统2出凝血的过程血小板RBC出血黏附聚集凝固反应初级血栓二级血栓内皮层血管内皮受损纤维蛋白凝块出凝血的过程血小板RBC出血黏附聚集凝固反应初级血栓二级血栓3出凝血的过程凝血酶黏附和聚集纤维蛋白止血块血小板的黏附和聚集0min10min5min二级止血初级止血凝固出凝血的过程凝血酶黏附和聚集纤维蛋白止血块血小板的黏附和聚集4血小板的结构血小板的结构5血小板的生理功能

血小板是一个多功能的无核细胞，其主要生理作用是参与正常的血栓与止血。血小板的功能主要包括粘附(adhesion)、聚集(aggregation)、释放(release)反应以及其他凝血功能。此外，血小板还参与各种炎性、免疫反应及保持血管完整性的功能。血小板粘附：是指血小板粘着在受损血管内皮胶原上的过程。这是血小板参与止血反应的第一步，此过程需要有vWF和血小板膜GPIb受体参与。血小板聚集：是指血小板之间相互粘附的过程。此过程需要有纤维蛋白原和血小板膜GPIIb/IIIa受体参与。血小板释放:是指在诱导剂的作用下储存在血小板内的颗粒包括α-颗粒、致密颗粒或溶酶体颗粒中的许多物质释放到血小板外的过程。血小板的生理功能血小板是一个多功能的无核6一期止血▶最先是由血管受损后引起血小板的的生理反应以阻止出血▶机制

-血小板经凝血酶等刺激而活化

-血小板经

GPIb和

vonWillebrand因子

(VWF)之间的交互

作用黏附变形

-血小板颗粒物质的释放以补充更多血小板到受损部位

-血小板的聚集在GPIIb/IIIa和纤维蛋白原交互作用下以形成

最初的栓子▶引发二期止血

(凝固蛋白)一期止血▶最先是由血管受损后引起血小板的的生理反应以阻止出血7一期止血的检测实验▶出血时间

-AssessesallcomponentsofVirchow’striad

-体内测试

–直接在患者身上执行

-使用替代的工具进行“体外”出血时间的检测▶血小板聚集

-检测血小板聚集的能力，通过体外添加不同的诱导剂

-主要用于评价血小板糖蛋白IIb/IIIa受体的功能▶

VonWillebrand因子

(VWF)测试

-测定VWF的数量和功能,协同血小板在受损部位发挥黏附的作用

-评价VWF与血小板糖蛋白Ib受体交互作用的功能一期止血的检测实验▶出血时间8二期止血▶血液凝固过程▶机制

-凝血因子相继激活形成凝血酶

-凝血酶使纤维蛋白原形成纤维蛋白

-纤维蛋白加固在一级止血中形成的血小板栓子成为更稳固的血栓块

(二级止血栓子)

▶防止受损部位进一步的血液流失二期止血▶血液凝固过程9

血液凝固简称凝血，是血液由液体状态转变为凝胶状态的过程。此过程是由多种酶和辅助因子参与的复

杂过程。其核心是生成凝血酶，后者将纤维蛋白原转

变成纤维蛋白。

当凝血活动达到止血目的时，机体迅速启动抗凝系

统阻止凝血继续下去，避免造成血管阻塞。

凝血和抗凝两者间的动态平衡是正常机体维持体内

血液液体流动状态和防止血液丢失的关键。

凝血机制血液凝固简称凝血，是血液由液体状态转变为凝胶凝10血液中的凝血因子血液中的凝血因子11凝血因子

组织因子(TF)：凝血过程中的启动因子。血管内皮细胞、神经

胶质、血管平滑肌和上皮细胞都能表达TF。因此能在血管和器

官外围形成保护，只要血液漏出血管，TF就会启动凝血过程。VII因子(F-VII)：在血管损伤时，VII因子与TF结合启动凝血过程。

也许是因为在血浆中没有有效的抑制物中和游离的F-VIIa，所

以近些年来，基因重组的F-VIIa被导入临床作为一种治疗手段，

1，用于血友病治疗，血友病患者有针对外源性F-VIII的抑制物

时；2，更为广泛的出血问题和一般外科干预治疗。凝血酶原(F-II)：凝血酶原被F-X-F-V复合物激活后，可以激活很

多蛋白酶。包括：促凝因子F-V、F-VIII、F-XI，抗凝因子PC，一

系列跨膜激活蛋白酶受体（PARs），凝血酶激活纤溶抑制物（TAFI）。凝血因子组织因子(TF)：凝血过程中的启动因子。血管内12凝血因子VIII因子(F-VIII)：VIII因子是F-IXa激活F-X的必要辅助因子，由凝血

酶或F-Xa激活，由APC灭活，缺乏VIII因子导致血友病A。IX因子(F-IX)：缺乏IX因子会导致血友病B，因为F-IX的主要功能是参与F-X的激活，TF-F-VIIa或F-XIa能激活F-IX。XI因子(F-XI)：XI因子由凝血酶激活，以前认为XI因子由接触因子XII因子激活。但现在的观点是XI因子由凝血酶反馈激活，继而激活IX因子、X因子，从而大量激活凝血酶，使凝血过程进

入放大期。血管性血友病因子(vWF)：vWF由内皮细胞、巨核细胞、血小板合

成，并在各种刺激(包括凝血酶的刺激)下释放入血。血液循环中

也有一定量的vWF(由内皮细胞释放)。vWF的两个主要功能：

1，作为VIII因子的载体并稳定VIII因子；2，诱导血小板GPIb

粘附在胶原纤维上。凝血因子VIII因子(F-VIII)：VIII因子是F-13经典的凝血机制经典的凝血机制14血凝瀑布学说血凝瀑布学说15▶

当缺乏F-XII、激肽释放酶原、高分子量激肽原时，体外实验会显示凝血时间延长，但机体为什么没有出现出血倾向？▶

为什么缺乏F-VIII或F-IX时，机体会出现严重的出血，而外源凝血途径不能阻止出血？▶

为什么缺乏F-XI引起的出血程度要比F-VIII或F-IX因子缺乏轻得多？▶体外试验时，为什么凝血酶爆发性生成前有一个延缓期？经典理论产生的几个问题▶当缺乏F-XII、激肽释放酶原、高分子量激肽原时，体外实16组织因子途经

血管血管损伤TFTF/ⅦaⅨⅨa凝血酶原ⅩⅩa凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白XIXIaTFPI(-)VaⅧa组织因子途经17外源性的Ⅶ因子在组织因子的结合下既可激活Ⅹ因子，又可激活内源性的第Ⅸ因子，从而打破了内源与外源的界限。Ⅻ因子缺乏时并不引起出血，这说明第Ⅺ因子并不一定只被Ⅻ因子激活，现已证明Ⅺ本身具有自身激活作用。凝血酶（Ⅱ因子）也可激活Ⅺ因子，原来认为只有Ⅻ因子才能激活Ⅺ因子。TF被激活并与Ⅶ因子结合后会被组织因子途径抑制物（TFPI）所抑制；后者已成为一种新型抗凝剂。是组织因子、

Ⅶ、Ⅹ因子的天然抑制物。传统的凝血途径的修改外源性的Ⅶ因子在组织因子的结合下既可激活Ⅹ因子，又可激活内源18组织因子联合FVIIa在创伤处启动凝固少量形成的凝血酶激活血小板

凝血因子在血小板表面形成复合物大量形成的凝血酶使纤维蛋白原转化成纤维蛋白纤维蛋白加固了血小板栓子

(一期止血)并使止凝血完成更新的二期止血组织因子联合FV19单卫民凝血培训ppt课件20内源途径XIIXIIXVIII共同XVII途径APTT内源+共同纤维蛋白原纤维蛋白凝块VII外源途径组织因子PT外源+共同实验室检查TTFbg内源途径XIIXIIXVIII共同XVII途径APTT纤维蛋21

血液收集于枸橼酸钠抗凝的试管中

由于枸橼酸钠结合了钙使血液保持流动，可用于检测凝固功能。

将试管经过离心分离血浆层

(白细胞

&

血小板)和红细胞

用于测试的血浆

-

血浆含有纤维蛋白原

-血清不含有纤维蛋白原

血浆是“乏血小板的”血小板层留

在淡黄色层里

血浆淡黄色层红细胞层样本血液收集于枸橼酸钠抗凝的试用于测试的血浆血浆淡黄色层22PT的检测原理

inBlood

inPlasmaPT试剂FibrinIIIExtrinsicSystem测量凝血时间without组织因子Calcium(Ca2+)without正常范围10-14secIX37癈Ca2+,PLCa2+,PLXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIVIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIVIIIIIXVIIIBloodSamplingTrisodiumCitratePT的检测原理inBloodinPlasmaPT23演算纤维蛋白原ODOD1OD2OD3500mg/dl250mg/dl125mg/dlOD3OD2OD10125250500Mg/dl[FIB]时间ODFIBFIBFIBODx[FIB]演算纤维蛋白原ODOD1OD2OD3500mg/dl250m24PT单位的表达方式1、以秒(s)表示:参考值为11-14s。待测者的结果超过正常对照3s以上有临床意义。2、凝血酶原时间比值(PTR)：待测血浆的凝血酶原时间与正常血浆凝血酶原时间的比值。参考值为0.82-1.15。3.国际标准化比值(INR):即PTRISI。参考值为0.8-1.5。ISI为国际敏感度指数。指数越大，组织凝血活酶的敏感性越低。4.活性%PT单位的表达方式1、以秒(s)表示:参考值为11-14s。25单卫民凝血培训ppt课件26APTT的检测原理

inBlood

inPlasmawithoutwithoutwithoutIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIAPTTReagentActivatorPLIntrinsicSystemMeasureClottingTimeEllagicacid,silicaetc.Calcium(Ca2+)NormalRange20-40secCaCl2IVPhospholipidFibrin37癈XIIIXXIVIIIXVIIICa2+,PLCa2+,PLBloodSamplingTrisodiumCitrateAPTT的检测原理inBloodinPlasmawi27单卫民凝血培训ppt课件28

若仅

APTT延长，最可能的缺乏是

FactorsXII,XI,IX或

VIII

若仅

PT延长，最可能是

FactorVII缺乏

当两种初筛实验均延长时，缺乏的是共同途径的

FactorsX,V,II和

I.凝血疾病的筛查APTTPTXIIXIIXVIIIXVIIIVII若仅APTT延长，最可能的缺乏是FactorsX29延长的

PT/APTTPT延长

APTT正常PT正常

APTT延长PT延长

APTT延长缺乏VIIVIIIXVitaminKIXVXIIIXIII接触因子VitaminK延长由于Warfarin治疗肝素Warfarin

治疗抑制物

(特异的或

LA)

肝脏疾病延长的PT/APTTPT延长30Fbg的检测原理(Clauss方法)

inBlood

inPlasmawithoutwithoutwithoutIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIThrombinReagentFibrinMeasureClottingTimeThrombinNormalRange180-360mg/dLCalculatedforFibrinogenconcentration37癈IIIBloodSamplingTrisodiumCitrateFbg的检测原理(Clauss方法)inBloodi31单卫民凝血培训ppt课件32

inBlood

inPlasmawithoutwithoutwithoutIXXIIIXVIIIVIIIIIIIIIXXIIXIXVIIVIVIIIIThrombinReagentFibrinThrombin37癈IIIBloodSamplingTrisodiumCitrate凝血酶时间(TT)测定MeasureClottingTimeNormalRange16-18sec凝血酶时间

(TT)

评估血浆中纤维蛋白原的功能

TT凝固时间延长

-HEPARIN-直接凝血酶抑制剂

-低纤维蛋白原血症

-纤维蛋白原结构异常

-纤维蛋白降解产物升高inBloodinPlasmawithoutwith33凝固与抗凝:一种平衡的行为因子抑制物产生凝血酶抑制凝血酶形成凝固与抗凝:一种平衡的行为因子抑制物产生凝血酶抑制凝血酶形34凝固抑制外源途径XII组织因子纤维蛋白原纤维蛋白凝块内源途径XIIXVIIIXIIVII抗凝血酶蛋白

C系统V凝固抑制外源途径XII组织因子纤维蛋白原纤维蛋白凝块内源途径35抗凝系统IIIIIIIVVVIIVIIIIXXXITFPIPSPCAT-IIIPLAPAXIII抗凝系统IIIIIIIVVVIIVIIIIXXXITFPIP36抑制物

天然抑制物

-蛋白

C(活化的)和蛋白

S•抑制凝血因子

FVIIIa和

FVa-抗凝血酶(AT)

•抑制

FXIa,FIXa,FXa,FVIIa/TF,和凝血酶

(IIa)

病理抑制物

-获得或自体免疫抗体对应特异性凝固因子

药物抑制剂

-肝素和低分子量肝素

-Warfarin-直接凝血酶抑制剂抑制物天然抑制物37抗凝血酶(AT)

抗凝血酶(antithrombin，AT

)由肝脏、血管内皮

细胞、巨核细胞合成，是依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑

制剂，是人体内主要的血浆抗凝物质，尤其对凝血酶

的灭活能力占所有抗凝蛋白的70%～80%。

AT与丝氨酸蛋白酶作用的活性位点位Arg393,ser394处,蛋白酶攻击该键使其裂解并引起AT变构，

从而形成AT与酶1：1复合物,这种共价结合是不可逆的,肝素作用于AT的赖氨酸残基从而大大增强AT的抗

凝酶活性（2000倍以上）。抗凝血酶(AT)抗凝血酶(antithrombin，38肝素和抗凝血酶的抑酶作用Antithrombin

ThrombinHeparin肝素和抗凝血酶的抑酶作用AntithrombinThrom39Heparin蛋白C系统是人体内另一重要的抗凝系统，它是通过一组蛋

白的相互作用，最终使因子V和Ⅷ灭活，从而起到抗凝作用。蛋白C系统除蛋白C（proteinC，PC）外，还包括：

●蛋白S（proteinS，PS）、

●血栓调节蛋白（thrombomodulin，TM）、

●活化蛋白C抑制物(activatedproteininhibitorAPCI)

●内皮细胞蛋白C受体（endothelialproteinCreceptor，

EPCR）。蛋白C系统Heparin蛋白C系统是人体内另一重要的抗凝系统40蛋白C系统

PC是由肝细胞合成的依赖维生素K的糖蛋白，是PC抗凝系统中的中心物质。

在血浆中PC为无活性的丝氨酸蛋白酶原，它必须转变为具有丝氨酸蛋白酶活性的活性蛋白C，才能发挥抗凝作用，凝血酶-TM复合物是其生理激活剂。

PS也是由肝细胞合成的依赖维生素K的蛋白质，但不具有蛋白酶活性，在血浆中以游离形式和与Ｃ4b结合的形式存在，发挥抗凝辅助作用的是游离形式。

TM是一种单链糖蛋白，已知TM存在于除脑血管外的所有血管内皮细胞中。TM主要是与凝血酶结合成复合物，激活PC。蛋白C系统PC是由肝细胞合成的依赖41蛋白C的抗凝途径BloodFlowThrombomodulinThrombinEPCRProteinCThrombinAPC损伤处下游的抗凝作用Thrombus血管损伤处发生的血栓蛋白C的抗凝途径BloodFlowThrombomodul42蛋白C的主要抗凝作用BloodFlowVIIIaVaThrombusPSPSAPCAPCVaiVIIIai蛋白C的主要抗凝作用BloodFlowVIIIaVaThr43抗凝血酶(AT)检测抗凝血酶活性测定(发色底物法)原理：

在待测血浆中加入过量的凝血酶，凝血酶与血浆中的AT形成1:1的复合物，剩余的凝血酶作用于显色肽，裂解出显色基团，显色程度与剩余凝血酶的量呈正相关，而与血浆AT:Ag呈负相关。参考值：108.5±5.3%抗凝血酶(AT)检测抗凝血酶活性测定(发色底物法)44抗凝血酶(AT)检测AT:Ag含量测定(ELISA法)原理：

将抗AT抗体包被在固相板，标本中的AT与固相的抗AT抗体相结合，再加入酶标记的抗AT抗体，形成抗体-抗原-酶标记抗体的复合物，加入显色剂后，根据显色的深浅来判断标本中AT的含量。参考值：290±30.2mg/L抗凝血酶(AT)检测AT:Ag含量测定(ELISA法)45抗凝血酶检测的临床意义

AT缺乏是发生静脉血栓与肺栓塞的常见原因之一，但与动

脉血栓形成关系不大。一.遗传性AT缺乏：遗传性AT缺乏是一种常染色体显性遗传性疾病，患病率约1/5000,发病多在19-25岁，患者常在手术、创伤、感染、妊娠或产后发生静脉血栓，并可在多出反复发生血栓。此病可分为两型：1.交叉反应物(crossreactionmaterial)阴性型(CRM⁻），即抗原与活性均下降；2.(CRM⁺）型，即抗原正常，活性下降。共同表现是对肝素的亲和力降低，从而对凝血酶的灭活能力明显减弱。抗凝血酶检测的临床意义AT缺乏是发生静46二.获得性AT缺乏：1.合成降低，主要见于肝硬化、重症肝炎、肝癌晚期等。2.丢失增加，见于肾病综合征。3.消耗增加，见于血栓前期和血栓性疾病，如心脑血管疾病、

DIC、外科手术后、深静脉血栓形成、肺梗死、妊高症等。三.AT水平增高：

在血友病、口服抗凝药物、使用黄体酮类药物时，AT水平增高。

二.获得性AT缺乏：47蛋白C的检测蛋白C活性测定(PC:A,发色底物法):原理：

从蛇毒中提取的Protac作为PC的激活剂,可特异性

激活PC,生成的活性PC（APC）作用于特异发色底物（Chromozym-APC),并释放出产色基团对硝基苯胺,

颜色的深浅与PC:A的相对活性（%）呈正相关。参考值：100.24±13.18%蛋白C的检测蛋白C活性测定(PC:A,发色底物法):48蛋白C:Ag含量测定（PC:Ag,免疫火箭电泳法）原理：

在电场的作用下，一定量的待测血浆（含有PC抗原）在含有抗人PC抗体的琼脂糖凝胶中电泳，扩散一定时间，抗原与相应抗体反应形成不可见的沉淀。电泳后在1%磷钼酸溶液中显色形成有色的火箭免疫沉淀峰，该峰的高度与PC抗原浓度呈正相关，由此计算PC:Ag的含量。参考值：102.5±20.1%蛋白C:Ag含量测定（PC:Ag,免疫火箭电泳法）49蛋白C检测的临床意义一.遗传性PC缺乏：主要见于反复不明原因的血栓形成。二.获得性PC缺乏：常见于DIC、肝功能不全、大手术后、长期制动、口服抗凝剂患者。三.PC抗原或活性增高：主要见于代偿性增加如

冠心病、糖尿病、肾病综合征、妊娠后期等。蛋白C检测的临床意义一.遗传性PC缺乏：主要见于反复不明50蛋白CGlobal试验检测方法：在待测血浆中加入蛇毒温育，蛇毒可直接激活PC转变为APC。随后加入APTT试剂以检测依赖PC活性的血浆凝固时间（ProteinCactivity-dependentclottingtime，PCAT）。若待测血浆中的PC系统正常，则加入Ca2+后

血浆凝固时间显著延长。为了避免诸多因素的影响,本

试验设计了对照组，即在试验过程中以缓冲液代替PC

激活剂，血浆不依赖PC活性的血浆凝固时间(PCAT/O)

其结果应短于60秒。蛋白CGlobal试验检测方法：51参考值：

PCAT为85～200秒，PCAT/O为33～55秒（n＝234），PCAT:PCAT/0本实验结果应以正常化比率(NormalizedRatio,NR)

来表示。NR＝(PCAT:PCAT/0)样本×CFCF＝SV/(PCAT:PCAT/0)正常人血浆CF：校准系数，SV：试剂对正常人血浆的敏感值。NR:0.69-1.56参考值：52临床意义：

PCAT:PCAT/0小于0.8，说明蛋白C系统有缺陷。

本试验多用于蛋白C、蛋白S、FVLeiden突变和FII20210G→A突变的检测，起到蛋白C系统筛选

检测作用。本试验也有假阳性，见于凝血因子V、VIII活性升

高，口服抗凝剂和狼疮抗凝物等。

临床意义：53凝固与纤溶:一种精密的平衡凝固纤溶形成血栓溶解血栓产生凝血酶产生纤溶酶凝固与纤溶:一种精密的平衡凝固纤溶形成血栓溶解血栓产生凝血54纤溶的降解产物纤溶酶纤维蛋白原凝血酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白原降解产物Fibrinogenolysisprimaryactivation纤维蛋白降解产物Fibrinolysissecondaryactivation纤溶的降解产物纤溶酶纤维蛋白原凝血酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白原55纤维蛋白(原)的降解纤维蛋白原纤维蛋白原碎片

XDYEDDEE纤维蛋白单体纤维蛋白聚合体D-dimerFXIIIFXIIIa纤维蛋白凝块DDDDFPBFPA&B纤溶酶EEDDDD凝血酶

DFXIIIa纤维蛋白(原)的降解纤维蛋白原纤维蛋白原碎片XDYEDDE56纤维蛋白降解产物(FDP)的测定免疫比浊法

原理：

在待测血浆中加入包被了单克隆抗体的聚苯乙烯颗粒，此抗体可与血浆

中的DD发生凝集反应，产生浊度。DD的含量与浊度增加呈正比。