皮质醇增多症-课件

皮质醇增多症皮质醇增多症1下丘脑-垂体-肾上腺轴下丘脑腺垂体肾上腺皮质促肾上腺皮质激素释放激素CRH促肾上腺皮质激素ACTH糖皮质激素-皮质醇盐皮质激素-醛固酮性激素-脱氢表雄酮负反馈调节下丘脑-垂体-肾上腺轴下丘脑腺垂体肾上腺皮质促肾上腺皮质激素2皮质醇增多症（库欣综合征）定义：

以糖皮质激素（皮质醇）分泌过多为主的肾上腺皮质功能亢进症。病因和分类：

ACTH依赖型——

非ACTH依赖型——垂体ACTH分泌过多肾上腺皮质肿瘤ACTH细胞腺瘤腺瘤(单或双侧)ACTH细胞增生癌异位ACTH分泌过多医源性库欣综合征APUD系统肿瘤库欣氏病皮质醇增多症（库欣综合征）定义：库欣3病理改变肾上腺皮质增生—弥漫性结节性—大结节、小结节混合性—合并腺瘤或癌肾上腺皮质腺瘤—单个，多个，单侧，双侧肾上腺皮质腺癌—单侧，双侧肾上腺ACTH细胞腺瘤（多见，约占2/3）ACTH细胞增生（下丘脑CRF分泌异常）ACTH、GH（或其它）混合腺瘤ACTH细胞癌（罕见）垂体病理改变肾上腺皮质增生—弥漫性肾上腺ACT4病理改变甲状腺—多数无特殊变化甲状旁腺—少数有脂肪沉积胰腺—胰岛细胞团可减少睾丸—可变小而软，精小管细小，间质细胞消失卵巢—体积可缩小，卵泡活动减低内分泌腺皮肤—变薄，脂肪浸润，毛细血管扩张骨骼—广泛性骨质疏松，可有病理性骨折心血管—广泛动脉硬化，合并高血压心脏增大消化道—胃或十二指肠可伴发溃疡肌组织—肌萎缩，其它脏器病理改变甲状腺—多数无特殊变化内分泌腺皮肤5临床表现

脂代谢紊乱

糖代谢紊乱

蛋白质代谢紊乱

水电平衡失调

高血压

骨质疏松

性功能异常

神经精神失常

造血系统活跃

消化道溃疡

肌萎缩

易感染

肾结石

夜尿多

眼球突出临床表现脂代谢紊乱造血系统活跃6临床表现

性别：女>男

发病年龄：腺瘤，20-40岁癌，40-60岁

慢性发病过程

体型改变：向心性肥胖满月脸水牛背

皮肤改变：皮肤菲薄、多血质、紫纹、痤疮多毛、青紫斑、色素沉着《肾上腺手术282例分析》库欣综合征27例（9.6%）女性是男性的4.4倍形态改变：皮质腺瘤21例皮质癌2例大结节增生3例原发性色素性结节性肾上腺皮质增生

1例（解放军医学杂志2003；28：403）临床表现性别：女>男《肾上腺手术282例分析》7向心性肥胖满月脸水牛背女性，11岁向心性肥胖女性，11岁8向心性肥胖满月脸紫纹向心性肥胖满月脸紫纹9满月脸痤疮满月脸痤疮10满月脸痤疮满月脸痤疮11皮肤紫纹皮肤紫纹12皮肤紫纹皮肤紫纹13化验检查

低血钾，低血氯

代谢性碱中毒

糖代谢异常

WBC↑N↑L↓

Hb↑

高尿钙

尿糖血尿化验检查低血钾，低血氯高尿钙血尿14相关激素测定

血清皮质醇（F）升高，节律异常

尿游离皮质醇（UFC）升高

尿17-OH、17-KGS升高

血浆ACTH升高、正常（ACTH依赖型）降低（非ACTH依赖性）

尿17-KS正常、升高（多见于癌）

血、尿醛固酮（ALD）基本正常

血清T、E2、LH、FSH下降相关激素测定血清皮质醇（F）升高，节律异常15相关激素动态测定

午夜地塞米松抑制试验

方法：12pm口服地塞米松0.75-1.5mg次晨8Am抽取静脉血测定皮质醇结果判定：正常人服药后血皮质醇<185nmol/L*

小剂量地塞米松抑制试验

方法：口服地塞米松0.5mg1/q6h

2天留取对照及服药第2天24小时尿测UFC对照及服药第3天晨时血皮质醇结果判定：正常人服药后血皮质醇<185nmol/L*

UFC<55.2nmol/24h*

（*以检测单位正常值的低限值为准）筛选试验定性试验相关激素动态测定午夜地塞米松抑制试验筛选试验定性试验16相关激素动态测定

大剂量地塞米松抑制试验

方法：口服地塞米松2mg1/q6h

2天留取对照及服药第2天24小时尿UFC对照及服药第3天晨8时血皮质醇结果判定：病变位于垂体：服药后血皮质醇、尿

UFC较对照下降50%以上；病变位于肾上腺：服药后血皮质醇、尿

UFC较对照下降不足50%。定位试验我院110例库欣综合征的病例资料显示，按以上标准，血皮质醇的符合率为65.5%，UFC的符合率为75.2%，区分肾上腺病变和垂体病变，各自的符合率分别为90.9%和54.5%。（汪寅章，等。解放军医学杂志2003；28：410.）相关激素动态测定大剂量地塞米松抑制试验定位试验我院11017相关激素动态测定定位试验

氨基导眠能抑制试验

服用氨基导眠能0.25，1/q6h2天留取对照及服药第2天24小时尿UFC对照日8时及服药第3天晨8时血皮质醇及ACTH结果判断：

正常人ACTH↑↑F↑UFC↑垂体病变ACTH↑F↓UFC↓肾上腺病变ACTH↓F↓UFC↓

甲吡酮抑制试验

O,P’-DDD（密妥坦）抑制试验相关激素动态测定定位试验氨基导眠能抑制试验18相关激素动态测定定位试验

CRF兴奋试验

静脉分段取血测定ACTH

血ACTH与F的关系ACTHF相关激素动态测定定位试验CRF兴奋试验19影像学检查定位试验B超CTMRIDSA肾上腺垂体异位①①影像学检查定位试验B超CTMRIDSA肾上腺垂体异位①①20双侧肾上腺腺瘤双侧肾上腺腺瘤21右侧肾上腺腺瘤右侧肾上腺腺瘤22左侧肾上腺腺瘤左侧肾上腺腺瘤23双侧肾上腺皮质增生正常肾上腺皮质双侧肾上腺皮质增生正常肾上腺皮质24双侧肾上腺结节样增生双侧肾上腺结节样增生25肾上腺腺癌肾上腺腺癌26垂体大腺瘤合并双侧肾上腺增生垂体大腺瘤合并27垂体微腺瘤垂体微腺瘤28鉴别诊断

单纯性肥胖

多囊卵巢综合征

早期妊娠

抑郁症特殊类型库欣综合征

周期性库欣综合征

库欣综合征合并CBG缺乏

‘白’库欣鉴别诊断单纯性肥胖特殊类型库欣综合征29崔萌萌，女性，14岁。因皮肤紫纹就诊，一度体重增加。实验室检查：尿游离皮质醇（UFC）172.7mmol/L血浆ACTH8:007.6pmol/L皮质醇(F)

8:00

353.6nmol/L抑制后：8:0021.5nmol/L（地塞米松午夜1mg）周期性库欣综合征崔萌萌，女性，14岁。因皮肤紫纹就诊，一度体重增加。周期性30库欣综合征合并CBG缺乏CBG是有383个氨基酸组成的糖蛋白，主要由肝脏产生。正常情况下血浆皮质醇约有75-77%与CBG结合。CBG缺乏将影响血浆总皮质醇含量。先天性CBG缺乏极少见，库欣综合征合并CBG缺乏更少见，仅有数例报道。诊断时总皮质醇浓度受CBG影响可造成误诊。库欣综合征患者血CBG、总皮质醇及游离皮质醇**出村黎子，等。东女医大志1987；57：377库欣综合征合并CBG缺乏CBG是有383个氨基酸组成的糖蛋白31治疗垂体腺瘤：首选手术，一次成功率较高追加垂体放疗45Gr（直线加速器）病情严重者用药物，再行手术、放疗先控制代谢异常，缓解临床症状微小腺瘤者可直接给予垂体放疗（r刀，x刀）肾上腺腺瘤：

手术切除肾上腺腺癌、异位分泌ACTH肿瘤：

尽可能手术切除手术治疗治疗垂体腺瘤：手术治疗32治疗药物治疗抑制皮质醇合成的药物氨基导眠能CH2CH3OONHNH2Aminoglutethimide（氨鲁米特）抑制胆固醇转变为孕烯醇酮，减少皮质类固醇合成。服用48-72小时即可降低皮质醇水平。主要副作用是困倦和皮疹。初用剂量：250-750mg/日，逐渐减少剂量，最小维持剂量为125mg/日。酮康唑CH3OOCH2ClClNNCNNCH2OOKetoconazole为合成的咪唑类抗真菌药。因能抑制皮质醇合成过程中多种酶，故能用于治疗皮质醇增多症。主要副作用是肝功能异常和胃肠道反应。治疗剂量：0.1-1.0g/日，分次口服。治疗药物治疗抑制皮质醇合成的药物氨基导眠能CH2CH33治疗药物治疗抑制皮质醇合成的药物甲吡酮CONCH3CCH3NMetyrapone双吡啶异丙酮选择性抑制11β-羟化酶活性，使皮质素和醛固酮合成均减少。初用总剂量为750mg/日，每6–8小时1次。O,P’-DDDClClClCCHClCHO,P-二氯苯二氯乙烷（密妥坦）影响胆固醇转变为孕烯醇酮，还阻碍11-脱氧皮质醇的11β-羟化作用，从而阻碍氢化可的松合成。可破坏束状带及网状带皮质癌细胞，致其受到永久性损伤。初用剂量：1-2g/日，分3-4次口服，逐渐增加剂量到8-10g/日，维持1-3g/日。治疗药物治疗抑制皮质醇合成的药物甲吡酮CONCH3C34治疗药物治疗抑制ACTH分泌的药物赛庚啶