喉癌颈淋巴清扫患者术后预防性肩功能康复锻炼的效果观察

喉癌颈淋巴清扫患者术后预防性肩功能康复锻炼的效果观察吴沛霞;陈君仪;周苹;彭峥嵘【摘要】目的验证喉癌颈淋巴清扫术后患者预防性康复锻炼对于改善肩功能的效果方法非同期对照类实验设计，将76例喉癌手术同期行颈淋巴清扫患者按时间先后分为对照组和观察组，每组38例.对照组接受头颈外科常规护理（无肩功能康复锻炼），观察组接受早期预防性肩功能康复锻炼，术后3个月、6个月时采用Constant-Murley肩功能评分测评两组肩功能状况.结果术后3个月时两组患者肩功能评分均较术前下降，至术后6个月时，两组肩功能评分均呈现上升趋势.两组肩功能主观评分及客观评分的时间效应存在统计学差异（均P<0.01）,组间效应、时间与组间的交互效应无统计学差异（均P>0.05）.结论喉癌颈淋巴清扫术后早期预防性肩颈康复锻炼的效果有限，肩功能呈现自我恢复趋势，在更充分证据产生之前，不建议临床常规开展预防性康复锻炼.％ObjectiveTovalidatetheeffectivenessofprophylacticshoulderexercisesonimprovingshoulderfunctioninpatientswithlaryngealcancerundergoingneckdissection.MethodsAquasi-experimentalstudywasused.Atotalof76laryngealcancerpatientsafterneckdissectionweredividedintoacontrolgroupandanobservationgroupchronologically,with38ineachgroup.Patientsinthecontrolgroupreceivedroutinecarewithoutshoulderexercise,whiletheircounterpartsintheobservationgroupreceivedearlyprophylacticshoulderexercises.ShoulderfunctionwasmeasuredbytheConstant-Murleyscoreat3and6monthspostoperatively.ResultsShoulderfunctioninbothgroupsdecreasedat3monthspostoperativelycomparedtobaselineandimprovedat6monthspostoperatively.RepeatedmeasuresANOVArevealedasignificanttimeeffectinthesubjectiveandobjectivescoresofshoulderfunction(P<0.01forboth),butnosignificantgroupeffectorgroupbytimeinteractioneffect(P>0.05forall).ConclusionEarlyprophylacticshoulderexerciseisnotsoeffectiveinimprovingshoulderrecoveryinpatientswithlaryngealcancerafterneckdissectionandshoulderfunctiongraduallyrecoverswithtime.Prophylacticshoulderexerciseisnotrecommendedforclinicalpracticeunlesssufficientevidenceisadduced.【期刊名称】《护理学杂志》【年(卷)，期】2017(032)014【总页数】4页(P91-94)【关键词】喉癌;颈淋巴清扫术;康复锻炼;肩功能【作者】吴沛霞;陈君仪;周苹;彭峥嵘【作者单位】复旦大学附属眼耳鼻喉科医院手术室上海,200031;复旦大学护理学院复旦大学护理学院;复旦大学附属眼耳鼻喉科医院手术室上海,200031【正文语种】中文【中图分类】R473.76喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤。据2012年世界癌症报告的数据显示,2012年全世界喉癌新增病例为156877人，因喉癌所致的死亡人数为83376人［1-2］。一份基于我国21个癌症登记中心的分析报告指出，喉癌的5年生存率相对较低，男性和女性分别为52.9%和44.4%［3］。较低的生存率可能是因为早期喉癌通常无症状，至诊断时多处于较晚期。颈部淋巴结清扫术（下称颈清）是头颈癌综合治疗的关键步骤，特别是对于晚期患者［4-5］。颈清术式不断改进，但术后肩颈功能受损的状况仍不容乐观。患者报告最多的不适症状是肩部疼痛、僵硬、麻木、活动度受限等，影响日常生活能力及生存质量［6-8］。有学者观察到这种损害是暂时的，随着时间推移，肩功能逐渐恢复［9］；但也有观点认为如果错过了术后早期康复介入的窗口期，后续的治疗极其困难，长远的功能受损甚至丧失难以避免［5，10-11］。本研究尝试在喉癌颈淋巴清扫（下称颈清）术后患者中开展预防性的康复锻炼，验证该干预是否有助于改善术后肩功能的状况，以期为临床护理实践提供参考。1.1一般资料选择2014年12月至2015年12月收治入复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉头颈病区确诊为头颈癌接受颈淋巴清扫术患者。纳入标准：①喉癌（病理分型为鳞状细胞癌），同期行单侧或双侧颈淋巴结改良性清扫术或根治性清扫术。②KPS评分＞80分。③术后在我院复查。排除标准：①有肩颈外伤史。②合并神经肌肉疾病或糖尿病影响肢体功能者。③合并严重的心、脑、肺疾病；合并认知功能障碍。④肿瘤复发或癌末期患者，预期1年生存率低。采用非随机对照，按住院时间先后分组，先入院的38例患者为对照组，为避免样本污染，待对照组患者全部出院后，选择38例患者作为观察组。本研究通过院伦理委员会审批。两组患者一般资料比较，见表1。1.2方法1.2.1实施方法对照组接受头颈外科常规护理（无肩功能康复锻炼）。观察组接受早期预防性肩功能康复锻炼，具体如下。干预方案设计经广泛查阅文献［12-18］及咨询康复科医师后设计形成干预方案初稿，咨询2名康复科医师、1名康复治疗师（从事物理治疗），3名专家工作年限均在10年以上，初稿进行2轮修订，再对3例患者进行预试验后确定终稿。方案的主要目标是提高肩胛骨的稳定性、灵活性和上肢力量。整个康复方案中所有的训练项目都曾经在文献中报道有助于或可能有助于肩功能的恢复。康复锻炼自术后1周开始，持续12周。.1第1~4周保护性康复锻炼。以肩关节小范围活动为主，旨在消肿、镇痛和预防粘连。方法：①引流管拔除及伤口拆线前，五指屈伸运动，5min/次，2次/d；患侧手握松拳运动，5min/次，2次/d；手腕上下活动，配合内夕卜旋转运动，10次/组，4组/d。②伤口拆线后，进行被动活动，健侧手握住患侧手腕，弯曲肘关节，每天屈肘30~50次。.2第5~8周预防肌肉僵硬和瘢痕挛缩，增强肩关节灵活性、协调性。在不增加疼痛和肿胀的前提下恢复颈部及肩关节正常活动。方法：进行上肢举高练习，肘部自然抬高并保持颈部直立，抬高的高度逐渐增加，循序渐进。用患侧手梳头，10次/组，4组/d；用患侧手刷牙、洗脸，2次/d；颈部活动，包括前弯、后仰、左右侧弯、左右旋转，10次/组，4组/d。练习肩关节前屈、耸肩、后展，每个动作停留20-30s，10次/组，4组/d；肩关节大范围活动：手臂平举、上举、后展，每个动作停留20-30s，同期配合精细动作锻炼，如用患侧上肢扣钮扣、翻书或梳头，10次/组，4组/d。主动进行手指爬墙锻炼，5min/次，2次/d。.3第9-12周增强肌力和耐力锻炼，以抗阻锻炼为主，旨在促进肩功能的全面康复。方法：力量练习，提举重物。根据个人情况选择重量，起始重量为1次最大阻力（1RM，即患者以正确的动作只能重复1次动作的阻力）的25%-30%，并保持手臂水平或垂直（不能垂直上举者以最大角度上举），每个位置停留20-30s，12次/组，4组/d，早晚各1次。重量由轻到重，逐渐增加，每次增加0.5kg，若增加重量后出现肩部或上肢疼痛在次日仍不能缓解，则回退至上一级重量。实施干预出院前由研究人员对受试者进行一对一的康复训练，干预过程尽可能要求家属在场，指导家属掌握相关训练内容。训练过程中若患者出现不适症状，视具体情况调整训练内容。出院时发放康复训练日志(频次、强度、有无不适反应等)，患者可就每日训练状况进行记录。研究者每个月进行1次电话随访，询问并解决患者训练过程中出现的问题，提醒和督促患者完成指定训练任务。康复训练日志随访时交给研究者查看。1.2.2评价方法结局指标为肩功能。采用Constant-Murley肩功能评分系统(Constant-MurleyScore,CMS)测量，该量表由Constant等［19］设计，被广泛应用于颈肩疾病及淋巴清扫后的肩功能测定［20-21］，有较好的信效度。包括主观评价(35分)和客观评价(65分)2个维度。主观评价包括分别由疼痛(Pain，15分)、日常生活活动(ActivitiesofDailyLiving,ADL，20分)；客观评价包括肩关节活动度(RangeofMotion,ROM，40分)和徒手力量(ManualMuscleTesting,MMT，25分)。量表满分100分，分数越高，表明肩关节功能越好。ROM的测量采用肩关节活动度角度测量仪(台湾西玛实用工具有限公司生产，D0025型)，患者站立，双眼平视，双上肢下垂，分别测量关节前屈、夕卜展、夕卜旋、内旋的情况。MMT测量，患者站立，肩关节外展到90度，手持握力计(广东香山卫器集团有限公司生产，EH101型)测量3次，取最佳值，抓握时以患者不感到明显疼痛为宜［21］。术前1d(基线)、术后3个月和6个月进行结局指标的资料收集。资料收集由复旦大学护理学院2名在读研究生完成;进入研究现场前接受培训。2名资料收集者的CMS—致性的加权Kappa值为0.89(疼痛)、0.91(ADL)、0.92(ROM)、0.88(MMT)。1.2.3统计学方法采用SPSS19.0软件进行资料分析，基线资料采用t检验、Mann-Whitney秩和检验、x2检验，两组康复效果比较采用重复测量的方差分析。检验水准a=0.05。至随访6个月时，观察组共失访9例(23.7%),对照组共失访7例(18.4%)。整个研究期间，两组均无不良事件报告。术后3个月时两组患者肩功能较术前下降，至术后6个月时，两组肩功能评分均呈现上升趋势。重复测量方差分析显示，2个时点CMS主观、客观评分时间效应有统计学意义（P=0.000）；组间效应、时间x组间效应均无统计学意义，见表2。本研究设计的康复锻炼方案经广泛的文献查阅及专家咨询后修订形成，相似的方案曾被报道用于口腔癌［16］、乳腺癌［22］、头颈癌［17］（除喉癌外，还包括其他头颈部位肿瘤）患者，结果均显示对于颈清后的肩功能恢复有显著效果，但本研究却没有得出类似的令人期待的结果，虽然随访时间不足够长，但是可以推断，若在6个月时效果未能显现，更长期随访出现更好结局的可能性较小。3.1颈清术后预防性肩功能康复锻炼的效果有限回顾现有的针对肩功能康复训练的文献，均是在患者肩功能受损已经确立且症状明显时进行康复训练或物理治疗，对于这一主题的文献综述的结论认为，康复训练，无论是基于物理治疗师指导下的理疗还是患者居家自行锻炼，对肩功能改善的效果并不明确，康复训练可能获益的证据尚不充分［12,23］。国内颈清扫术后肩功能康复锻炼的代表性文献主要以口腔癌或乳腺癌为受试对象。杨悦等［16］的实验性研究的报道中，研究对象为口腔癌行功能性颈清患者，结论认为康复训练可明显改善肩部功能；本研究结果与之相左。分析原因，其一可能是因为样本构成的差异，上述研究对象均为功能性颈清，而本研究中一半受试者为根治性颈清；其二，上述文献中的统计学结果交代不全面，作者仅报告干预组和对照组的客观得分差异有统计学意义，而这种差异究竟是时间的效应还是分组的效应以及时间与分组是否存在交互没有厘清，研究结论的可信度值得商榷。郭红亮等［22］对乳腺癌根治术患者进行类似的康复干预，结果示干预组患者肩关节活动度在术后3个月时显著优于对照组；其结论认为康复训练是减少乳腺癌患者术后上肢功能障碍、提高生活质量的有效方法；由于手术部位（乳腺癌多为腋窝淋巴结清扫）、疾病病理及解剖特点的不同，上述成功经验并不能推及至头颈癌颈清患者。以头颈癌为试验对象的此类文献多为经验总结和症状描述。赵良淑等［17］对45例头颈癌颈清病例（颈清术式不详）进行总结，结论认为早期康复训练对控制颈部水肿有重要作用，但缺乏对患者肩功能测量的客观数据。冯慧媛［24］通过对100例行颈淋巴结清扫术患者的观察，认为早期功能锻炼对患侧肢体功能恢复起着重要的作用，有助于患者恢复自理能力，但作者未描述功能锻炼的具体内容、频次、强度、实施过程等，亦未对结局指标进行客观评价，故上述2项研究均难以与本研究结果直接比较。本研究结果示，术后2个时点两组患者肩功能结局指标的组间差异无统计学意义，即康复锻炼并不能改善喉癌颈清术后患者的肩功能状况。与本研究结果相似，Lauchlan等［18］进行了一项小样本的探索性研究，试验组颈清术后进行3个月的预防性理疗，术后1年时随访肩功能及生存质量的情况，结果示预防性理疗并不能改善患者的功能状况。另一项纵向研究追踪了190例接受术后早期预防性康复的头颈癌患者，与对照组相比（n=184），随访至2年时两组肩颈部僵硬麻木感并无差异（肩功能的其他指标未测量）［25］。鉴于此，对于临床上是否应针对颈清术后肩功能的预防性康复需持谨慎态度。3.2颈清术后肩功能呈现自我恢复趋势本研究结果显示，随着时间推移，肩功能呈现自我恢复趋势，无论是客观得分（关节活动度及徒手肌力）还是主观得分（疼痛及日常活动能力）均呈现上升趋势，时间效应有显著统计学意义，分组效应无统计学意义，表明该恢复的趋势与是否进行康复锻炼并无关联。就颈清后发生肩功能受损的机制而言，目前广为接受的观点是术中切除了副神经或副神经被牵拉、损伤、灼伤（术中电刀、超声刀）等，但肩部相关肌肉组织的粘连、机化、恢复的过程具体如何，仍然没有充分的基础研究。多项研究观察到，随着时间的推移，肩功能呈现自我恢复趋势，尤其是保留了副神经的颈清；即便肩功能不能完全恢复，对生存质量的影响也日趋减小[11,26],分析可能是因为损伤的神经自我修复以及患者通过对其残余功能的训练能够对已经失去的部分功能进行代偿，抑或是两者共同作用的结果。尽管颈清术后早期肩功能可预测患者生存质量的状况[27]，适时的干预十分必要，然而，就本研究结果而言，颈清术后预防性的康复训练是否能防止肩功能障碍的发生尚无定论，需要未来设计精良的研究进一步深入。除方法学本身的缺陷之外，本研究尚存在以下不足：研究的样本量参考以往类似研究粗略估计而成，是否达到稳健的统计效能尚不确定，建议将来的研究采用平行对照优效性检验的设计来估算样本量。其次，本研究的失访率偏高，期望将来的研究能在提高样本保持率方面有所突破。吴沛霞：女，博士在读，主管护师，.cn【相关文献】FerlayJ,SoerjomataramI,DikshitR,etal.Cancerincidenceandmortalityworldwide:sources,methodsandmajorpatternsinGLOBOCAN2012[J].IntJCancer,2015,136(5):E359-386.WHO,InternationalAgencyforResearchonCancer.GLOBOCAN2012(cancerincidenceandmortalityworldwidein2012)[R/OL].(2014-10-09)[2016-04-18].http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx.ZengH,ZhengR,GuoY,etal.CancersurvivalinChina,2003-2005:apopulation-basedstudy[J].IntJCan-cer,2015,136(8):1921-1930.RobbinsKT,ClaymanG,LevinePA,etal.Neckdissectionclassificationupdate:revisionsproposedbytheAmericanHeadandNeckSocietyandtheAmericanAcademyofOtolaryngology-HeadandNeckSurgery[J].ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,2002,128(7):751-758.KasugaiS,WatanabeS,AkazawaY,etal.Earlyrehabilitationafterneckdissectionforheadandneckcancerisimportantforshoulderfunction[J].PracticaOtologica,2015,108(3):229-235.SheikhA,ShallwaniH,GhaffarS.Postoperativeshoulderfunctionafterdifferenttypesofneckdissectioninheadandneckcancer[J].EarNoseThroatJ,2014,93(4-5):21-26.PrasadBR,SharmaSM,ThomasS,etal.Assessmentofshoulderfunctionafterfunctionalneckdissectionandselectiveneckdissection(LevelsI,n,B)inpatientswithcarcinomaoftongue:acomparativestudy[J].JMaxillofacOralSurg,2009,8(3):224-229.StuiverMM,vanWilgenCP,deBoerEM,etal.Impactofshouldercomplaintsafterneckdissectiononshoulderdisabilityandqualityoflife[J].JOtolaryngolHeadNeckSurg,2008,139(1):32-39.ShahS,HarelG,RosenfeldRM.Short-termandlong-termqualityoflifeafterneckdissection[J].HeadNeck,2001,23(11):954-961.BradleyPJ,FerlitoA,SilverCE,etal.Necktreatmentandshouldermorbidity:stillachallenge[J].HeadNeck,2011,33(7):1060-1067.GuldikenY,OrhanKS,DemirelT,etal.Assessmentofshoulderimpairmentafterfunctionalneckdissection:longtermresults[J].AurisNasusLarynx,2005,32(4):387-391.McGarveyAC,ChiarelliPE,OsmotherlyPG,etal.Physiotherapyforaccessorynerveshoulderdysfunctionfollowingneckdissectionsurgery:aliteraturereview[J].HeadNeck,2011,33(2):274-280.McGarveyAC,HoffmanGR,OsmotherlyPG,etal.Maximizingshoulderfunctionafteraccessorynerveinjuryandneckdissectionsurgery:amulticenterrandomizedcontrolledtrial[J].HeadNeck,2014,37(7):1022-1031.McneelyML,ParliamentMB,SeikalyH,etal.Effectofexerciseonupperextremitypainanddysfunctioninheadandneckcancersurvivors[J].Cancer,2008,113(1):214-222.LeeSA,KangJY,AnAR,etal.Effectsofascapula-orientedshoulderexerciseprogrammeonupperlimbdysfunctioninbreastcancersurvivors:arandomizedcontrolledpilottrial[J].ClinRehabil,2010,24(7):600-606.杨悦,彭歆,尚少梅，等.功能性颈淋巴清扫术后患者肩部康复训练的效果研究[J].中华护理杂志,2009,44(1):35-37.赵良淑，陈思红.颈淋巴清扫术后早期功能锻炼患者的护理[J].中国实用护理杂志,2007,23(18):42-43.LauchlanDT,McCaulJA,McCarronT,etal.Anexploratorytrialofpreventativerehabilitationonshoulderdisabilityandqualityoflifeinpatientsfollowingneckdissectionsurgery[J].EurJCancerCare,2011,20(1):113-122.ConstantCR,MurleyAH.A