上消化道大量出血课件

上消化道大量出血

uppergastrointestinalhemorrhage中国医大一院消化内科王炳元DepartmentofGastroenterology,TheFirstHospital,ChinaMedicalUniversity编辑课件上消化道大量出血

uppergastrointestina1この患者さんの検査食道中下部编辑课件この患者さんの検査食道中下部编辑课件2概念上消化道出血Treitz韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，为空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血短期内失血量超过1000ml或循环血容量的20%。编辑课件概念上消化道出血编辑课件3病因一、上胃肠道疾病二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂或门脉高压性胃病三、上消化道邻近器官或组织的疾病四、全身性疾病编辑课件病因一、上胃肠道疾病编辑课件4病因一、上胃肠道疾病1.食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性溃疡食管损伤：物理性—食管贲门黏膜撕裂（Mollory-weiss）综合症、器械、异物、放射等化学性—强酸、强碱、其他化学剂编辑课件病因一、上胃肠道疾病编辑课件5病因一、上胃肠道疾病1.食道疾病2.胃十二指肠疾病酸相关：PU、AGML、Zolliger-EllisonSyndrom、吻合口病变肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌编辑课件病因一、上胃肠道疾病编辑课件6炎症：

息肉、十二指肠憩室炎、急性糜烂性十二指肠炎、血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂Dieulafoy病形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、膈裂孔疝其他：钩虫、血吸虫、Crohn病、结核、嗜酸性胃肠炎、异位胰腺编辑课件炎症：息肉、十二指肠憩室炎、急性糜编辑课件7病因二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂或门脉高压性胃病三、上消化道邻近器官或组织的疾病1.胆道出血—结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、炎症2.胰腺疾病—炎症、脓肿、肿瘤3.动脉瘤破入食管、胃和十二指肠4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管编辑课件病因二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂或编辑课8病因四、全身性疾病1.血管性疾病—过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张（Rendu-Qsler-Weber病）、弹性假黄瘤（Gronblad-StrandbergSyndrom）、动脉硬化等2.血液病—血友病、血小板减少性紫癜、白血病、DIC编辑课件病因四、全身性疾病编辑课件93.尿毒症4.结缔组织病—结节性多动脉炎、SLE、血管炎等5.急性感染—流行性出血热、钩体病6.应激性溃疡编辑课件3.尿毒症编辑课件10临床表现临床表现的轻重取决于出血的速度和量一、呕血与黑粪二、失血性周围循环衰竭三、血象变化四、发热五、氮质血症编辑课件临床表现临床表现的轻重取决于出血的速度和量编辑课件11临床表现一、呕血与黑粪UGH的特征性表现呕血呕血多综褐色咖啡样，血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。量大可呈鲜红或血块。出血部位在幽门以上者均有呕血，但量少速度慢可无；反之，量达速度快的幽门以下的出血也可出现呕血。编辑课件临床表现一、呕血与黑粪UGH的特征性表现编辑课件12黑粪便呈柏油样，粘稠而发亮，为Hb的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。量大可呈鲜红色；相反，空回肠少量出血、速度慢也可呈黑粪。编辑课件黑粪编辑课件13临床表现二、失血性周围循环衰竭失血的表现：头昏、心悸、乏力，直立性晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低。休克的表现：烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促。Bp下降（收缩压<80mmHg）、脉压差小<25-30mmHg、心率加快>120次/min、尿量减少。充分扩容后仍无尿提示急性肾衰。编辑课件临床表现二、失血性周围循环衰竭编辑课件14临床表现三、血象变化血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性贫血编辑课件临床表现三、血象变化编辑课件15临床表现三、血象变化网织红（RC）出血后24小时升高，4-7天高达5-15%，以后渐降至正常。RC持续增高提示继续出血。WBC出血后2-5小时升达10-20X109/L，2-3d恢复正常编辑课件临床表现三、血象变化编辑课件16临床表现四、发热24小时内出现低热、一般<38.5℃，持续3-5天降至正常。可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢的功能衰竭有关。编辑课件临床表现四、发热编辑课件17临床表现五、氮质血症

肠性氮质血症—出血后数小时上升，24-48小时达高峰，一般<6.7mmol/L，3-4天降至正常。血中蛋白质在肠道消化吸收所致。肾性氮质血症—出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭。若肾功正常BUN仍持续增高，提示继续出血或再出血。编辑课件临床表现五、氮质血症编辑课件18诊断一、UGH诊断的确立二、出血量的估计三、出血是否停止的判断四、出血的病因诊断编辑课件诊断一、UGH诊断的确立编辑课件19诊断

一、UGH诊断的确立1.诊断依据：呕血黑粪和失血性周围循环衰竭的表现；呕吐物和粪隐血试验强阳性；Hb、RBC、红细胞比容下降的证据。编辑课件诊断

一、UGH诊断的确立1.诊断依据：编辑课件20诊断

一、UGH诊断的确立2.UGH的早期识别休克早于呕血黑粪：应与内出血和其他休克鉴别，直肠指检很重要。3.消化道外的出血因素呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物药物等编辑课件诊断

一、UGH诊断的确立2.UGH的早期识别编辑21诊断

二、出血量的估计

最有价值的标准是血容量减少导致的周围循环衰竭的临床表现粪便隐血试验阳性——>5-10ml/d黑粪——50-100ml/d呕血——胃内潴留250-300ml编辑课件诊断

二、出血量的估计

最有价值的标准是血容量减少导致22诊断

二、出血量的估计

粪便隐血试验阳性——>5-10ml/d黑粪——50-100ml/d呕血——胃内潴留250-300ml出现症状——>400-500ml周围循环衰竭——>1000ml休克状态：收缩压<80mmHg，心率>120次/分紧急输血：平改坐血压下降>15-20mmHg、心率加快>10次/分。编辑课件诊断

二、出血量的估计

粪便隐血试验阳性——>5-10ml/23诊断

三、出血是否停止的判断黑粪不能作为继续出血的指标（3天才排尽积血）但出血后48h以上未再出血，再出血的可能性较小。编辑课件诊断

三、出血是否停止的判断黑粪不能作为继续出血的指标（3天24诊断

三、出血是否停止的判断下列情况考虑继续出血或再出血：呕便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣亢进；积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转又恶化；经快速补液输血中心静脉压不稳；Hb、RBC、血细胞比容继续下降，RC持续上升；在补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次升高编辑课件诊断

三、出血是否停止的判断下列情况考虑继续出血或再出血：编25诊断

三、出血是否停止的判断下列情况出血的可能性较大多次大出血史本次量大24h内反复大出血食道静脉曲张出血有高血压或明显动脉硬化者编辑课件诊断

三、出血是否停止的判断下列情况出血的可能性较大编辑课件26诊断

四、出血的病因诊断病史和临床表现提供线索，确诊原因和部位靠器械编辑课件诊断

四、出血的病因诊断病史和临床表现提供线索，编辑课件27诊断

四、出血的病因诊断常见病因：PC、AGML、肝硬化、胃癌常规实验室检查胃镜检查（首选，是否继续出血和估计再出血）急诊胃镜检查——出血后24-48小时内进行先纠正休克、补充血容量、纠正贫血、有备而查。X线：出血停止、稳定数天后。降段以下价值大4.其他：选择性肠系膜血管造影、核素、吞线试验编辑课件诊断

四、出血的病因诊断常见病因：PC、AGML、肝硬化、28治疗抗休克、迅速补充血容量放在首位一、一般紧急措施二、积极补充血容量三、止血措施编辑课件治疗抗休克、迅速补充血容量放在首位编辑课件29治疗

一、一般紧急措施1.三保持：静脉通路、呼吸道、镇静2.血交错3.严密监测生命体征，必要时心电监护、吸氧、中心静脉压测定5.定期检查Hb、RBC、比容、尿素氮6.活动性出血期间禁食编辑课件治疗

一、一般紧急措施1.三保持：静脉通路、呼吸道、镇静编30治疗

二、积极补充血容量改善失血性周围循环衰竭的关键是输足量全血。尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标。等待输血期间：先输平衡液或糖盐水输液输血要注意心脏功能编辑课件治疗

二、积极补充血容量改善失血性周围循环衰竭的关键是输足量31治疗

二、积极补充血容量紧急输血指征（肝硬化要用新鲜血）：改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快；收缩压<90mmHg(或较基础压下降25%)；Hb<70g/L或比容<25%

编辑课件治疗

二、积极补充血容量紧急输血指征（肝硬化要用新鲜血）：编32治疗

三、止血措施

1.食道静脉破裂大出血的止血措施药物：血管加压素（vasopressin）,0.2-0.4U/min持续滴注。同时应用硝酸甘油（视血压而定量）。编辑课件治疗

三、止血措施

1.食道静脉破裂大出血的止血措施33生长抑素（somatostatin）,14肽首先250ug缓慢推注，继之250ug/h持续滴注，中断5min应重新推；8肽半衰期长，100ug缓慢推注，继之25-50ug/h持续滴注。气囊压迫：压迫时间