中重度感染起始充分治疗课件

内容概要一、重症肺部感染的病原菌二、抗生素降阶梯治疗的提出和必要性三、碳青霉烯类在降阶梯治疗中的地位内容概要一、重症肺部感染的病原菌CAP的病原菌

北美20~60%

肺炎链球菌国内33%

流感嗜血杆菌CAP的致病菌：金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯杆菌嗜肺军团菌以及肺炎支原体病毒耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)青霉素中介耐药的肺炎链球菌(PISP）CAP的病原菌肺炎链球菌耐药状况1998年美国进行了多中心的全国监测研究肺炎链球菌的敏感性2002～2003年国内王辉等全国5个地区肺炎链球菌的敏感性结论：肺炎链球菌的耐药性在增加肺炎链球菌耐药状况1998年美国进行了多中心的全国2002～重症CAP的病原菌有感染PRSP危险因素：年龄>65岁，3个月内有使用β-内酰胺类药物治疗史，慢性酒精中毒史，免疫缺陷疾病(包括使用糖皮质激素治疗)，多种内科疾病史，有与托儿所的儿童接触史。重症CAP的病原菌有感染PRSP危险因素：重症CAP的病原菌非铜绿假单胞菌感染：肺炎链球菌(包括PRSP)、流感嗜血杆菌、革兰阴性肠道细菌、金黄色葡萄球菌、非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌）、呼吸道病毒、其它类型致病菌(结核分支杆菌、真菌）。铜绿假单胞菌感染：上述所有病菌

+

铜绿假单胞菌重症CAP的病原菌G-重症CAP的病原菌非铜绿假单胞菌感染：肺炎链球菌(包括PRS革兰阴性肠道细菌感染的危险因素有：住养老年患者有潜在的心肺疾病有多种内科疾病有近期使用抗生素治疗史铜绿假单胞菌感染的危险因素包括：有结构性肺疾病(如支气管扩张)者用糖皮质激素治疗(泼尼松>10mg／d)者近1个月使用广谱抗生素治疗超过7天营养不良者重症CAP的病原菌革兰阴性肠道细菌感染的危险因素有：重症CAP的病原菌重症HAP的病原菌HAP的病原体分布因患者人群特点、住院的时限、特异性诊断方法等因素而不同：♣入住ICU时：自身的定植菌引起的内源性感染，比如口腔菌群，如果早期给予适当的抗生素治疗一般不增加额外的病死率。♣住ICU期间：获得的定植在消化道、上呼吸道的G-杆菌引起二重感染，常存在较高的耐药性，即使早期给予适当的抗生素治疗，显著增加病死率。重症HAP的病原菌HAP的病原体分布因患者人群特点、住院的时重症HAP的病原菌早发重症HAP核心病原体(住院时间<5天)

肺炎链球菌，甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌，流感嗜血杆菌，无耐药的G一杆菌，如大肠埃希氏杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属、奇异变形杆菌、沙雷氏菌属等。晚发重症HAP核心病原体(住院时间>5天）除上述细菌外还有高度耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌属和甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌所占比例达20～50%。

晚发HAP多由耐药菌所致重症HAP的病原菌早发重症HAP核心病原体(住院时间<5天)内容概要一、重症肺部感染的病原菌二、抗生素降阶梯治疗的提出和必要性三、碳青霉烯类在降阶梯治疗中的地位内容概要一、重症肺部感染的病原菌

二、抗生素降阶梯治疗的提出和必要性

以往用药习惯

广谱抗生素临床症状无改善窄谱抗生素升阶梯治疗导致导致感染持续存在死亡率上升病情反复耐药菌双重感染局部并发症结论不适当的抗生素治疗（inappropriateantibiotictherapy，IAT）是决定患者预后的重要的独立危险因素，而合理应用抗生素能够明显降低重症感染的病死率

二、抗生素降阶梯治疗的提出和必要性

以往用药习惯2000年欧洲临床微生物和感染会议上提出了塔拉戈纳策略(TheTarragonaStrategy)：

⁂

(1)抗生素治疗应尽早开始；⁂(2)基于局部状况和药代动力学的足够剂量及个体化用药⁂(3)选择具有良好肺穿透性的抗生素；⁂(4)先用强力广谱抗生素，一旦获得可靠的细菌培养和药敏结果，及时换用针对性的窄谱抗生素。

即降阶梯治疗(de-escalationtherapy）

二、抗生素降阶梯治疗的提出和必要性

2000年欧洲临床微生物和感染会议上提出了塔拉戈纳策略(Th减少细菌耐药的产生避免抗生素不良反应改善预后缩短住院时间减少住院费用2001年3月第21届急诊医学和监护医学国际研讨会及2001年7月第22届国际化疗会议降阶梯治疗

控制中重症肺部感染

二、抗生素降阶梯治疗的提出和必要性

缩短住院时间降阶梯治疗控制中重症肺部感染

二、抗降阶梯治疗的要求

治疗初始即选用最佳的广谱抗生素用药48～72小时，临床症状改善调整窄谱抗生素细菌学检测与药敏试验回报降阶梯治疗降阶梯治疗的要求治疗初始即选降阶梯治疗的要求经验治疗病史、临床特征既往用药情况本地区微生物情况降阶梯治疗最佳广谱抗生素革兰氏阳性菌革兰氏阴性菌厌氧菌降阶梯治疗的要求经验治疗病史、临床特征既往用药情况本地区微生降阶梯治疗的适应人群降阶梯治疗适用于以下重症感染者：①老年人、APACHE评分指数高者；②既往有抗生素治疗史；③有侵袭性操作史；④长期住院，有耐药菌产生的危险因素；⑤较长时间(≥7d)使用呼吸机，或15天以内使用过抗生素，有产生耐药的可能者；⑥合并多脏器功能不全以及有休克表现者。降阶梯治疗的适应人群降阶梯治疗适用于以下重症感染者：重症肺部感染的降阶梯治疗有无MDR感染的危险重症肺炎的诊断标准经验性抗生素选择原则上是实行“有针对性全面覆盖推测病原菌”的方针或称为“猛击策略(hittinghard)重症肺部感染的降阶梯治疗有无MDR重症肺炎的经验性抗原则上是重症肺炎的诊断标准美国胸科协会(ATS)指南的定义为（2007年）符合下列1条主要标准或2条次要标准。主要标准为：①有创性机械通气；②感染性休克须使用血管类升压性药物次要标准为：①呼吸频率≥30次／min；②PaO2／FiO2<250；③病变累及双肺或多肺叶；④意识模糊/定向障碍；⑤尿毒血症：（BUN≥20mg/dL)⑥白细胞减少：（白细胞计数≺4000个/mm3）⑦血小板减少：（血小板计数≺100000个/mm3）⑧低体温（深部体温<36℃）⑨低血压，需进行积极的液体复苏重症肺炎的诊断标准美国胸科协会(ATS)指南的定义为（200重症肺部感染的降阶梯治疗重症肺部感染重症社区获得性肺炎(CAP)重症医院获得性肺炎(HAP)呼吸机相关肺炎(VAP)健康护理相关性肺炎(HCAP)由MDR引起HAP、VAP、HCAP住院≥5d先前90d内接受过抗菌药物当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药存在危险因素的HCAP免疫抑制性疾病和或/治疗重症肺部感染的降阶梯治疗重症肺重症社区获重症医院呼吸机相健康阶梯治疗策略的关键！！！抗生素降阶梯治疗策略初始经验性治疗(empirictherapy)后续靶向性治疗(targettherapy)改善临床避免滥用一步到位重拳出击起始的充分治疗阶梯治疗策略的关键！！！抗生素降阶梯治疗策略初始经验性治疗后起始充分治疗(InitialAdequateTherapy)目标：覆盖可能的病原菌提高患者的生存率恰当治疗(Appropriate)1.AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.起始充分治疗(InitialAdequateThera起始充分治疗(InitialAdequateTherapy)起始恰当治疗延误(DIAT)属于不充分治疗充分治疗（adequatetherapy，AT）定义为在临床诊断VAP时给予的抗生素能够覆盖全部检出的病原菌，同时还考虑给药频次等因素。不充分治疗(Inadequatetherapy)不仅包括不恰当治疗(Inappropriatetherapy，IT，定义为不能覆盖所有分离病原菌)，还包括起始恰当治疗延误(delayedinitiationofappropriatetherapy，DIAT)，定义为在临床诊断VAP24小时内给予AT，而开始治疗前患者CPIS≥5已至少持续24小时。2.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.2006年发表的一项针对VAP起始抗生素治疗的研究1中，提出如下概念起始充分治疗(InitialAdequateTherap与不充分治疗(不恰当治疗+起始恰当治疗延误)相比，接受充分治疗的患者死亡率明显下降(29.2%vs63.5%，P＜0.01)p＜0.01p＜0.01p＜0.05死亡率2.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治疗n=24不恰当治疗n=16起始恰当治疗延误n=36不恰当治疗＋起始恰当治疗延误n=52起始充分治疗明显降低死亡率1999~2003年一项在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究1显示与不充分治疗(不恰当治疗+起始恰当治疗延误)相比，接受充分治粗死亡率归因死亡率3.NievesSopena,MiquelSabria`,andtheNeunos2000StudyGroup.CHEST2005;127:213-219.P

=0.003P

=0.02起始充分治疗明显降低死亡率1999~2000年一项在12所西班牙医院进行的关于院内获得性肺炎的前瞻性研究2显示注：充分治疗定义为根据实践指南给予经验性抗生素，并且根据微生物学诊断和药敏报告更换用药。归因死亡定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一。n=152n=8n=152n=8粗死亡率归因死亡率3.NievesSopena,Miq起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率4.LunaCM,VujacichP,etal.Chest1997;111(3):676-685.死亡率1992~1995年一项在阿根廷医院65例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究3显示注：起始治疗是指患者在支气管镜检查前接受抗生素治疗。如果药敏试验显示病原体浓度＞104cfu/mL，则表明对所用抗生素敏感，因而归为充分治疗；如果耐药，则归为不充分治疗。图中非起始充分治疗包括未接受起始治疗与起始治疗不充分(1/5)(24/27)(12/13)(1/4)(1/7)(20/25)起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率4.LunaCM,死亡率4.LunaCM,VujacichP,

etal.Chest1997;111(3):676-685.不充分治疗可能比未接受起始治疗的效果更差！！！起始不充分治疗可增加死亡率研究发现，如果起始治疗不充分，即使以后根据支气管肺泡灌洗(BAL)结果更改用药，死亡率也不会降低！！！n=34n=151992~1995年一项在阿根廷医院65例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究3显示p<0.001注：起始治疗是指患者在支气管镜检查前接受抗生素治疗。如果药敏试验显示病原体浓度＞104cfu/mL，则表明对所用抗生素敏感，因而归为充分治疗；如果耐药，则归为不充分治疗。死亡率4.LunaCM,VujacichP,eta内容概要一、重症肺部感染的病原菌二、抗生素降阶梯治疗的提出和必要性三、碳青霉烯类在降阶梯治疗中的地位内容概要一、重症肺部感染的病原菌抗生素降阶梯治疗需注意的问题第一阶段使用抗生素时应充分考虑以下几个因素：⑧药物的毒副作用⑦用药时机(要在发病后4h内给药)⑥药物的组织通透性⑤药物剂量和用药频率④单药治疗和联合治疗③不同药物的耐药性和诱耐药性的能力②药物的药代动力学和药效学特点①当地药敏和流行病学资料选择抗生素抗生素降阶梯治疗需注意的问题第一阶段使用抗生素时应充分考虑以

在第二阶段降级换用相对窄谱抗生素治疗时，应注意：①现有微生物实验室支持系统的局限性。（时间性及相符性）②应综合考虑细菌培养、药敏结果及病情的改善情况，对起始的治疗方案是否恰当做出判断；③若得不到药敏结果，应根据病人的自身因素以及临床反应个体化确定治疗方案。抗生素降阶梯治疗需注意的问题在第二阶段降级换用相对窄谱抗生素治疗时，应注意：抗生素降阶2006年中国CHINET

2968株不动杆菌属对常用抗菌药的敏感率

美罗培南头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南哌拉西林/三唑巴坦头孢吡肟环丙沙星敏感率(%)汪复.中国抗感染与化疗杂志.2008；8(1)：1-9.研究设计：中国9所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2006年1月1日至12月31日共收集33945株临床分离株，其中革兰阳性菌10749株，革兰阴性菌23062株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI2006版）进行细菌耐药性监测。2006年中国CHINET

2968株不动杆菌属对常用抗菌20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚275株志贺菌属对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉275株志贺菌属对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头330株沙门菌属对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉330株沙门菌属对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头4157株阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉4157株阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培912株产气肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉912株产气肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南853株弗劳地枸橼酸菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉853株弗劳地枸橼酸菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺772株粘质沙雷菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉772株粘质沙雷菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南1362株奇异变形菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉1362株奇异变形菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)5.MarinH.Kollef,etal.Chest2006;129:1210-1218.死亡率脲基青霉素/单胺类

n=110药物使用率（%）喹诺酮类

n=44头孢吡肟

n=121碳青霉烯类

n=44一项在美国20所ICU病房398例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性、队列研究4显示对于接受起始治疗的患者，降阶梯治疗组死亡率明显降低；进一步分析不同抗菌药物的应用情况，发现碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高起始降阶梯治疗明显降低死亡率；碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高n=88n=245n=61其他n=755.MarinH.Kollef,etal.Che以亚胺培南为基础用药的临床指南治疗方案达成起始充分治疗的比例高6.GuyW.SooHoo,Y.EugeniaWen,etal.Chest2005;128:2778-2787.2005年5亚胺培南的使用率以亚胺培南为基础用药的临床指南治疗方案达成起始充分治疗的比例起始抗生素治疗明显提高有效率6.王昆，王瑾，王珊珊．中华医院感染学杂志，2005，15(7)：80532例入住ICU前接受和未接受抗生素治疗后均使用IMP有效率比较ICU重症HAP病人使用亚胺培南后5天进入降阶梯治疗有效率起始抗生素治疗明显提高有效率6.王昆，王瑾，王珊珊．中华医院起始抗生素治疗明显提高有效率重症CAP重症HAP治疗不当并发VAP导致住院时间医疗费用病死率控制肺部感染降阶梯治疗尽早拔出气管插管降低VAP减少死亡率起始抗生素治疗明显提高有效率重症CAP治疗不当并发VAP导致重症CAP重症HAP治疗不当并发VAP导致气管插管降阶梯治疗正式启动减少死亡率降阶梯治疗的时间窗全身sepsis重症CAP治疗不当并发VAP导致气管插管降阶梯治疗正式启动减Sepsis

=

Infection+SIRS微生物侵入临床体征+降阶梯治疗的时间窗Sepsis=Infection+SIRS微生物侵入临床小结国内外CAP、HAP、VAP、HCAP感染的病原菌常见的有铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、不动杆菌属、克雷伯杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、埃希氏大肠杆菌、肠杆菌属、奇异变形杆菌等。起始抗生素的选择应考虑覆盖上述菌属并兼顾考虑MDR，及时阻止sepsis的发生。遵循指南(以亚胺培南为基础)的起始充分治疗可显著缩短中重度感染患者住院时间、显著降低死亡率。亚胺培南在经验抗生素的选择上，特别是起始充分治疗上功不可没。小结国内外CAP、HAP、VAP、HCAP感染的病文献目录1.AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ve