保险推理存在的问题及对策

保险推理存在的问题及对策

一般来说，保险赔偿应遵循“积极、快速、准确、合理”的原则。所谓主动,是指保险人应主动深入现场开展理赔工作;所谓迅速,是指保险人应按法律规定的时间及时赔付,不拖延;所谓准确,是指计算赔付金额应力求准确,不惜赔也不滥赔;所谓合理,是指赔付要合情合理,树立实事求是的作风,具体情况具体分析,既符合保险条款的规定,又符合实际情况。然而我国保险公司的理赔服务却还远远达不到以上要求,“理赔难”的问题比较普遍。一中国保险诉讼效率低下的表现(一)发生灾害时第一时间通知保险公司保险公司有关理赔的规章制度要求第一现场勘查率力争达100%,而实际工作中却达不到70%。虽然,保险条款和索赔须知明确要求,发生保险责任范围内的灾害事故要在第一时间通知保险公司。但在实际工作中由于缺乏法律层面的理赔规定,加之执法人员的职业素质和事故当事人的不良动机,使保险理赔的责任判定和实际损失的认定充满了不确定因素。(二)证明取得手续缓慢为了准确认定责任损失,防止骗保现象的发生,保险公司一般都会制定严谨的理赔程序,依据气象、水文、公检法等代表国家权威部门或关联单位出具的相关证明,作为理赔处理的重要或惟一证据。但从目前来看不尽如人意,取得证明文件的手续过于繁琐,给投保人或被保险人的索赔带来了较多的麻烦。更甚者,一些部门为了营利目的,不负责任地乱出证明。对权力部门的过分依赖使得保险公司理赔工作效率大幅降低,支出了许多本不该支付的赔款。(三)业内外的鼓励一是保险理赔的专业技术咨询鉴定系统缺失,常常引发理赔争议。二是业内信息披露系统缺失,业内外的黑名单制度尚未推行,不法之徒逍遥法外,使保险公司防不胜防。三是询报价系统失真,市场信息的权威性及传递损耗极易增加赔付成本。四是保险从业人员的职业道德缺失,里外勾结,共同谋利的现象不断发生,利用了保险公司自身管理的缺陷,使管理者防不胜防。(四)故意压赔、限赔、拖赔现行保险理赔实际运行效果并不理想。有些保险公司为了短期的利润而对投保人或被保险人的索赔要求故意进行压赔、限赔或拖赔;而一些保险公司则为了占领市场,扩大市场份额,一味迁就客户进行通融赔付,以致滥赔;而面对保险欺诈很多保险公司往往束手无策,以致骗赔猖獗。二社会环境的恢复效率(一)旧法规与新立法的冲突当前,保险业所运用的法律、法规或条例有些条款已经难以适应新形势的需要,尽管有些部门已经意识到问题的严重性,并正采取措施进行改进,但立法建设滞后的状况并没有得到根本的改变。由于新的法律法规并没有出台,旧法规是理赔的根据,出现了大量的逆向选择和道德风险,导致赔付率上升、赔款增加。此外,各法规之间磨合性差,存在明显的衔接“缺口”,相关法规的相应条款之间存在冲突,语言不规范,表述不清晰,使得保险理赔人员在处理赔偿实务时无所适从。保险公司法制观念薄弱,对采取法律方式处理索赔存在后顾之忧,担心会由此影响社会公众对保险公司的印象,往往采取“内部消化”、“私了”,从而埋下了理赔风险的祸根。(二)保险欺诈的成因我国保险业诚信环境不甚理想是造成我国保险理赔纠纷的一个重要原因。一方面保险公司信用度低。这主要表现在以下几个方面:第一,“投保容易索赔难,收费迅速赔款拖拉”现象已成为广大投保人的共识。第二,不论索赔金额大小、情况是否清楚,都要经过复杂的甚至是不必要的程序。第三,保险公司不严格履行赔款时限义务,许多赔款的时限都超出了法律的规定。另一方面投保人也存在信用问题,其中最重要的一点是保险欺诈。保险欺诈并非新鲜事物,从保险业诞生之日起欺诈事件就如影随形。据有关统计数据显示,国际上某些险种因被欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%,平均保险业务的欺诈损失在10%~30%左右。随着我国保险业的发展,保险公司业务范围不断扩大,保险欺诈活动也日益频繁,并且呈现上升势态。有资料显示,在上世纪80年代末期,诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2%左右,到1994年底这类案件上升到6%左右,2000年则升至9.1%。(三)投保人未明确说明的救济我国保险理赔纠纷的另一个重要原因是展业人员在展业时没有履行应尽的解释说明义务,存在误导投保人的现象。保险公司在订立保险合同时应当向投保人说明保险合同的条款内容,关于保险公司责任免除条款,《保险法》特别要求保险公司应当向投保人明确说明,未明确说明的该条款不产生效力。但是在理赔实际工作中,部分业务员在展业时只说明保险事故发生后投保人或被保险人会得到多少赔偿,而对一些限制性条款及责任免除条款则讲解很少甚至不提。一旦发生事故,被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高,而实际赔付往往达不到投保时的要求,就很容易产生矛盾。保险理赔是一项专业性很强的工作,不仅保险标的涉及面很广,而且标的风险的成因也十分复杂。这就要求保险理赔人员特别是估损、定损、审核方面的工作人员应具有相应的专业知识,丰富的理赔经验,较强的辨伪能力。而现有的理赔人员大多数并不具有这种知识和能力,致使在理赔过程中心有余而力不足,办事效率低下。每当出现复杂赔案时,往往难以作出正确的选择。(四)其他部门的义务保险事故发生后,保险人作为保险合同的双方当事人之一,对保险事故进行调查是应该和必须的。但是由于风险因素众多,因而调查专业性、技术性较强,很多调查工作保险公司还须依赖其他的部门。例如在火灾保险中,保险公司需要公安消防机关作起火原因及损失的结论;在交通案件中,需要交通部门对交通事故的原因及事故责任的分析和结论;在人身意外伤害案件中需要医疗部门作出诊断和医疗的结论等等。但是在我国,并没有相应的法律法规明确规定这些部门有确认和证明的义务。这些部门也没有建立这方面的工作程序和规定,因而造成了很多保险理赔实践中的问题,如结论证明随便开,以及伴随而来的弄虚作假和腐败问题。三规范保险运行机制第一,完善法制环境。我国新公布的《机动车辆强制保险条例》已施行,无疑将给我国保险业法制建设带来难得机遇,进而推动保险业的迅猛发展。应组织力量对我国现行的保险法律、法规进行一次大清理,对于相互冲突的相关条款进行规范以及明确,而对于一些实践中出现的新问题、新矛盾也应及时进行调研并制定相关的条文,使得保险理赔有法可依。同时,保险监管机构应指导保险行业协会从反应最为强烈的机动车险、健康险等的理赔服务着手,明确理赔服务的时间、程序和标准,逐步制定行业服务标准,向社会公开承诺,并通过签订自律公约等形式在全行业普遍推行。第二,建设保险诚信。建设保险诚信是一项复杂的系统工程,因为保险经营的特殊性、联系社会的广泛性决定了保险诚信建设对整体社会诚信环境的依赖性。所以,政府和监管机构要切实肩负起营造社会诚信环境的责任,促进保险业可持续发展。一是制定市场行为规则,规范保险市场竞争秩序,增加重大项目招投标的透明度,监督和促进保险公司加强同业合作,共同抵制不诚信的行为。二是实施教育与引导,从构建企业文化的长远发展目标出发,高度重视诚信建设,对其员工进行诚信教育,并建立有效的激励惩处机制,树立起保险企业形象。具体的做法是在保监会、保险行业协会的指导下,逐步建立面向行业内外的保险信息网络,包括保险公司一般性业务沟通交流网络。三是建立奖惩机制,在建立保险行业荣誉体系、定期考核评比的基础上,隆重表彰全国范围内的诚信建设先进单位和个人,典型引路,弘扬诚信文化。同时建立保险从业人员和被保险人诚信信息查询网络,对有不良记录的保险公司、代理人名单和恶意骗保骗赔被保险人名单进行公布。这样一方面可使失信的业务员难以再从事保险业,为不诚信行为付出沉重的代价,也可以起到警示教育的作用;另一方面也可使那些恶意骗保的投保人难以得逞。第三,提高员工素质。一要开展保险从业教育,在业内深入有效的开展职业道德教育,树立大服务的战略经营理念。二要完善准入制度,广泛推行行业及岗位标准,包括业内评价、文化素质、基本技能、从业经历等,实行定期的考核与岗位轮换、淘汰与晋级机制。三要启动社会监督机制,建立执业诚信档案,定期进行评价。要在与保险经营联系较为紧密的行业或部门广泛聘用保险社会监督员,实现保险经营与社会环境的良性互动,提高工作效率。四要提高理赔人员素质。随着科学技术的发展,保险理赔风险因素的高技术化和隐蔽化趋势不断增强,理赔工作的难度越来越大,对保险理赔人员的要求也越来越高。这就需要保险理赔人员不断提高自身能力,包括具有应付各种突发事件的能力,具有从复杂的保险赔案中辨别真伪的能力。第四,加强合作,利用保险公估资源。保险公估机构的存在与发展源于保险公估机构的独特地位和特有职能。保险公估机构介入保险市场,不仅能有效地降低保险商品的边际交易成本,而且能维护保险关系双方当事人的合法权益。在建立和完善保险市场体系、实现由粗放型经营向集约型经营转变的今天,加快培育和发展公估机构是促进保险理赔规范化的需要。目前,我国各家保险公司对各险种的理赔方式不一,规范化、公证化程度不高,再加上理赔人员队伍不稳定,管理不严,往往发生人情赔付、通融赔付甚至发生以赔谋利、损公肥私的现象。如果建立了保险公估人制度,在保险事故发生后公估机构对保险标的损失范围、损失程度、损失数量进行计算和确定,出具保险公估报告,然后由保险公司负责审查和赔付,就可以杜绝上述弊端。对保险公司而言既节省了人力物力,缩短了理赔时间,还提高了公司信誉;对被保险人来说,由第三方处理赔付公证客观、准确及时,被保险人可以迅速得到补偿。在国际上,由保险公估人经办本国或代理国外保险与再保险的公估业务是通行的做法。第五,改进企业内部管理制度。一是在赔付时如采取大额赔款上门服务制度不仅可以防止一些非法分子冒名索赔,还可以扩大公司的影响力,树立良好的形象,有利于公司的长远发展。二是营销员作为保险业务首次风险选择的把关人,是否按照公司的要求规范展业、严格操作是影响业务质量的关键。营销员在开展业务时可以直接接触投保人和被保险人,通过和客户交流可以掌握客户的经营状况、生存状态以及投保动机,对这些情况的反馈是核保人员能够正确核保的依据。保险公司加强对营销员的管理,加强对其业务的审核和控制,可以防止不良保单进入,提高承保质量。三是加强核保的风险选择,对保险人来说核保环节是保险业务的入口,也是进行风险选择的重要环节。核保人员对业务的风险选择和核保质量的控制,直接决定和影响事后的核赔结果。在核保时,核保人员不仅通过投保人提供的信息来进行风险评估,而且还可以通过多种渠道如生存调查、面见被保险人、体检、询问代理人和各类核保问卷等方式,来获取投保人、被保险人的相关信息,准确地把握风险,较好地防范投保人一方的逆选择和道德风险。许多保险人提倡“核保从严,核赔从宽”的政策。但如果没有核保从严的先决条件,核赔从宽将只能是对逆选择