基本医疗保险制度对老年人主观幸福感的影响基本医疗保险制度的幸福效应

基本医疗保险制度对老年人主观幸福感的影响基本医疗保险制度的幸福效应

一、基本医疗保险制度自2000年进入老龄化社会以来，中国老年人的规模和比例不断增加。2020年国家统计局数据显示,2019年末我国60岁及以上人口为2.53亿人,占总人口的18.1%,65岁及以上人口为1.76亿人,占总人口的12.6%。预计到21世纪中叶,我国将进入深度老龄化阶段,老年人口将达到5亿人左右。与此同时,高龄化、失能失智化、少子化和“空巢化”等状况使我国老年人生理和心理面临双重压力。根据法储银环球资产管理集团发布的《2017全球养老指数报告》,在养老综合幸福指数排名中,中国位列第38位(总计43个国家),虽然在老龄物质福利等方面改善明显,但在医疗和生活质量感受方面仍有较大的提升空间,“幸福停滞”的增长困境在老年人群体中体现得更加复杂和严峻2019年11月中共中央、国务院印发了《国家积极应对人口老龄化中长期规划》(简称《规划》),应对人口老龄化成为国家战略。《规划》指出,健全更加公平更可持续的社会保障制度,持续增进全体人民的获得感、幸福感、安全感。在社会保障制度发展中,《规划》特别提到“健全老有所医的医疗保障制度”,由此可见,基本医疗保险制度对于老年人幸福晚年的重要性。目前我国已形成由城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险构成的社会基本医疗保险体系,其通过费用分摊机制降低医疗卫生服务价格,成为“健康老龄”的重要制度保障。随着我国基本医疗保险制度的建立和完善,大量经验研究着重检验基本医疗保险制度的经济绩效二、文献总结(一)主观幸福感与学习体验的发展主观幸福感(SubjectiveWell-being,简称SWB)是评价者对生存状况、生活事件和生活状态的主观感受和评价,也是个体情感和认知体验的幸福自陈。主观幸福感缘起于积极心理学,现已扩展到包括经济学在内的其他学科。在经济学领域,随着研究的逐步推进,已形成经济学的一个分支——幸福经济学。学者们对于老年人主观幸福感的研究,主要集中在教育、健康、就业、收入、社会支持和保障制度等因素对主观幸福感的影响方面(二)社会保障与老年人主观幸福感社会保障体系的完善对于国民幸福感具有重要影响。风险的发生会给生活带来不确定性,从而降低人们的主观幸福感对于老年群体的主观幸福感,有学者研究发现,拥有社会保障对老年人主观幸福感具有显著正向影响(三)文献选择与基本医疗保险制度的幸福效应检验基本医疗保险制度作为社会医疗保障体系的重要组成部分,对老年人的主观幸福感产生重要影响。亓寿伟和周少甫采用中国健康和营养调查数据(ChinaHealthandNutritionSurvey,CHNS)检验收入、健康和医疗保险对老年人主观幸福感的影响,研究发现,城镇职工基本医疗保险和合作医疗分别对城镇和农村老年人幸福感产生积极影响纵观现有国内外文献,虽然学者们使用不同国家或地区、不同数据库的数据检验医疗保险制度的幸福增进效应,但存在三点不足。第一,绝大多数文献仅仅使用生活满意度指标或者将“是否幸福”的回答作为衡量主观幸福的变量,指标设计过于简单,仅有胡洪曙和鲁元平对主观幸福感采用两个维度、六个指标进行细致刻画因此,基于以往文献,本文采用中国老年健康影响因素跟踪调查(ChineseLongitudinalHealthyLongevitySurvey,CLHLS)2011年和2014年的数据,聚焦城镇非职工老年人群体,实证检验基本医疗保险制度的幸福效应,并深入探究影响主观幸福感正负维度的内部机理、群体异质性和二者之间产生影响的机制。本文可能的边际贡献有三个:一是在研究方法方面,使用工具变量方法控制可能存在的内生性,使回归结果更加科学准确;二是在基本结论的基础上,继续探究基本医疗保险对主观幸福感产生影响的渠道,明确作用机制,为今后政策的制定指明方向;三是在指标设定方面,借鉴胡洪曙和鲁元平的研究三、数据输入、模型配置和变量选择(一)研究样本及程序中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)基线数据始于1998年,随后调查团队在2000年、2002年、2005年、2008年、2011年及2014年进行了追踪调查。本文聚焦城镇居民基本医疗保险制度,该制度在2007年开始试点,因此本研究仅采用2011年和2014年两期混合截面的CLHLS数据,限定样本人群为65岁及以上的城镇老人。为了准确考察城镇居民基本医疗保险对城镇老年人主观幸福感的影响,本文删除了参加城镇职工基本医疗保险的老人样本。在做了以上限定和删除缺失值后,最终获得的样本数量为4997个。(二)估计偏误:基本医疗保险幸福效应可能的内生性问题本文首先采用普通最小二乘法(OrdinaryLeastSquares,OLS)作为基本模型来估计参加城镇居民基本医疗保险对老年人主观幸福感的影响,具体模型如下:=其中,上述OLS模型得出无偏估计量是基于解释变量严格外生的假设,即老年人是否参保不会受到主观幸福感的反向影响,也不存在共同影响二者的不可观测因素(如性格特征、心理弹性)。然而在真实世界中,由于城镇居民基本医疗保险的非强制性,个人可以根据自身经济和健康等状况有选择地参加基本医疗保险,而幸福感也可能是影响个人参保意愿的因素之一。因此,为了减少可能的内生性问题导致的估计偏误,本文选取工具变量并运用两阶段最小二乘法(TwoStagesLeastSquares,2SLS),以期得到基本医疗保险幸福效应的一致估计。其中第一阶段模型如下:=第一阶段为假定内生的解释变量第二阶段模型如下:=第二阶段为被解释变量(三)变量及控制变量本文关注的被解释变量是老年人的主观幸福感。根据Diener的理论,主观幸福感包括两方面的情感因素,分别是积极情感和消极情感,两者并非独立的关系,在大脑功能区域定位上存在差异,导致积极情感和消极情感之间存在相互抑制的作用,因此情感平衡(积极情感和消极情感的度量差值)反映个人对幸福感的总体感受本文的核心解释变量为个人参保状况,根据CLHLS问卷中的问题“你现在是否有城镇居民基本医疗保险?”,参加城镇居民基本医疗保险(简称“城居保”)取值为1,否则为0。对于工具变量,本文借鉴以往学者的研究模型的控制变量涉及人口特征,包括年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、居住安排、居住地区、在世子女数。此外本文还控制了老年人参加户外活动、读报纸或书籍、听收音机或看电视这三个生活习惯相关变量。具体变量选取和指标定义如表1所示。表2呈现了变量的描述性统计结果:样本的平均年龄为84岁,其中男性样本占44.83%,女性占55.17%;参保老人主观幸福感显著高于未参保老人,其中,积极情感更高,消极情感更低;参保老人年龄相对其他样本稍低,受教育年限较高,更多地参与户外活动、看电视或听收音机、读报纸或书籍,与家人同住比例和收入水平更高;未参保老人在世子女数量比参保老人要多,门诊和住院医疗负担更高。四、成功研究的结果(一)基本医疗保险对主观幸福感的影响本文采用OLS和2SLS方法,检验参加城镇居民基本医疗保险对老年人主观幸福感及积极情感和消极情感两个维度的影响,结果如表3所示。首先,对比OLS和2SLS的回归结果,本文发现,当忽略参保与主观幸福感之间可能存在的内生性,城镇居民基本医疗保险对老年人主观幸福感的提升作用不显著。其次,模型1中进一步呈现了2SLS模型第一阶段和第二阶段的回归结果。内生性检验的Wu-Hausman统计量在1%显著性水平下通过检验,表明拒绝“老人参加城居保变量为外生变量”的假设,因此工具变量的选取是必要的。在第一阶段回归结果中,地区参保率对个人参保具有显著正向影响,影响系数为0.937,且在1%显著性水平下通过检验。检验弱工具变量的F统计量为160.751,远大于现有研究论证的大于10的标准表3中,模型2和模型3进一步考察城镇居民基本医疗保险对构成主观幸福感的积极情感和消极情感产生的不同影响。由于篇幅所限,对于这部分回归本文仅汇报第二阶段的回归结果。模型2和模型3的回归结果显示,参加城居保对老年人主观幸福感总体上产生的显著正向影响,主要是通过降低老年人消极情感(降低老年人焦虑感、孤独感、无助感)和提升老年人积极情感(生活评价乐观、遇事乐观、心情愉快)共同作用实现的。(二)变量对远期主观幸福感的影响本文将从两个方面检验基本模型的稳健性:第一是把城镇居民基本医疗保险政策的时滞性纳入考量,考察上一期参保状况变量对本期主观幸福感的影响,这样操作不仅能够检验基准分析结果是否稳健,而且能够检验政策产生的持续影响;第二是采用安慰剂检验(PlaceboTest)考察回归结果的稳健性。现有研究表明,社会保险政策的效果显现需要一个过程,尤其在微观主体信息认知程度制约政策效力的情况下,政策的时滞性较强安慰剂检验(PlaceboTest)(三)城居保对老年人主观幸福感的影响为了考察城镇居民基本医疗保险的幸福效应是否受到老年人个体特征异质性的影响,本文分别按照年龄、收入和健康水平对样本进行分组。在年龄方面,以85岁为分界点,将样本老年人划分为低龄老年人和高龄老年人;在收入方面,以家庭年人均收入的均值为标准,将样本老年人划分为高收入老年人和低收入老年人;在健康方面,以自评健康状况为依据,将样本老年人划分为较好和较差两类。根据各个分类,进行分样本回归,结果如表5所示。表5汇报了城镇居民基本医疗保险对老年人主观幸福感影响的异质性检验结果。子样本一(年龄分组)的回归结果显示,参加城居保对低龄老年人和高龄老年人主观幸福感的正向影响都在1%显著性水平下显著,但65～85岁(不包括85岁)老年人群体的影响系数更大。可能的原因在于,高龄老年人的失能概率高(四)城居保对老年人主观幸福感的影响基于上文的实证分析结果,本文得出以下基本结论:参加城镇居民基本医疗保险能够提升老年人的主观幸福感。但是城居保政策的幸福效应究竟通过何种机制实现,需要进一步探究。只有搞清楚作用机制和渠道,才能在今后制订和完善基本医疗保障政策时有针对性地进行干预,以达到提升老年人主观幸福感的目的。现有文献通常把影响主观幸福感的变量分为经济因素和非经济因素两类在分析渠道机制之前,本文首先检验参保城居保对收入(家庭年人均收入)、医疗负担(住院和门诊自付医疗费用比例)这两类中介变量是否存在影响。根据表6的结果,本文有以下发现:参保对老人家庭年人均收入产生正向影响,且在1%水平下显著,表明参保有助于提升收入水平;参保对老人住院医疗费用自付比例、门诊医疗费用自付比例的影响在1%水平下显著为负,表明参保能够有效降低老人在就医时的经济负担。在此基础上,进一步检验医疗负担和收入渠道变量在城镇居民基本医疗保险影响老年人主观幸福感过程中是否发挥作用。表7呈现了依次加入两类渠道变量的估计结果,结果发现,分别加入住院医疗费用自付比例、门诊医疗费用自付比例变量后,参保对主观幸福感的影响显著性变弱,且影响系数从3.416分别下降至2.193和1.904,住院医疗费用自付比例、门诊医疗费用自付比例变量对主观幸福感影响都不显著。这表明,虽然参加城居保有助于降低老年人的医疗费用负担,但医疗负担并不是参保提升主观幸福感的渠道变量。进一步检验收入渠道,当加入家庭年人均收入变量后,参保城居保对主观幸福感的影响系数从3.416下降至2.615,而家庭年人均收入对主观幸福的影响系数为0.216,且在1%水平下显著。这表明,参加城镇居民基本医疗保险对主观幸福感的影响是通过提升家庭年人均收入实现的,即收入是基本医疗保险提升主观幸福感的渠道机制。五、基本医疗保险制度本文聚焦65岁以上城镇非职工老年群体,利用中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)2011年和2014年两期数据,考察基本医疗保险制度对老年人主观幸福感的影响。研究发现:第一,控制内生性后,城镇居民基本医疗保险制度对老年人主观幸福感具有显著正向影响;第二,参保显著降低城镇老年人的消极情感,促进积极情感的产生;第三,参保对低龄、低收入、健康状况较好的城镇老年人的主观幸福感有更强的提升效果;第四,参保通过提升家庭收入水平增进老年人主观幸福感。根据研究结论,本文提出以下政策建议:第一,提升基本医疗保险制度作用的深度和力度,提高医保基金灵活筹资和动态调整的能力,增强制度弹性,通过差异化缴费或报销政