放射诊疗许可申请表(申请书)样本

放射诊疗许可申请表〔申请书〕样本编号：受理日期： 年 月 日放射诊疗许可申请表申请工程(盖章)申请日期中华人民共和国卫生部制A4〔42号字当清楚并与原件全都。二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。挨次排列。地址和法定代表人应与医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书完全全都。填写主要负责人姓名。六、凡文字后有□者，应中选择与申请内容相符的方框中打√。X〔m〔V线束能量等主要性能参数。别后括号内填写该级别工作场所个数。算得出。放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地 址联系人机构总人数放射工作人员数申请放射治疗□许可工程立体定向〔γ刀、X〕治疗□医用治疗□质子等重粒子治疗□钴-60□后装治疗□X□敷贴治疗□其他放射治疗工程□核医学□PET□SPECT□γ相机影像诊断□骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗工程□介入放射学□DSA□其他影像设备介入放射诊疗□XX射线CT□CR、DR□X□X□X□X□

□1.放射诊疗许可申请表□2.《设置医疗机构批准书》复印件，或者《医疗机构执业许可证》正、副本复印件〔具有经核准登记的医学影像科诊疗科目〔复印件〕□3.放射诊疗专业技术人员一览表、任职资格证书〔医师资格证书、医师执业证书、学历证书、职称证书等有关资料的复印件，相关学问培训〔2年内放射学问及法规培训〕及安康监护〔个人剂量检测状况、职业安康检查状况〕的证明材料〔复印件〕□4.放射诊疗设备、放射防护与质量掌握设备清单□5.本年度或上一年度放射诊疗设备、设施〔场所〕防护性能检测报告〔复印件〕□6.属于配置许可治理的放射诊疗设备CDSA等设备配置许可证明文件〔交复印件验原件〕□7.放射防护规章制度〔质量掌握制度、岗位责任制、操作规程、应急防护治理制度等〕和放射大事应急处理预案□8.202331工程竣工验收合格证明文件〔复印件〕□9.申请需要的其他材料以上资料均加盖申请单位公章，复印件注明“本复印件与原件全都”并加盖申请单位公章。由申请单位以外的单位供给的材料原件不用盖申请单位公章。装型号生产设备主要参所在置厂家编号数场所名称射线装置核素 用途

最大日操 操作名称 状态 作量(Bq)作量(Bq) 场所性同位素

工作场所数)

甲级□( (Bq)

乙级□( )活度测 量日期

丙级□( )编 含密封源装置 号

型号 生产厂家

放射源 活度活度 名称 (Bq)测量日期审查机构意见 经办人(签章) (盖章)年 月 日卫生行政部门审批意见经办人(签章)卫生行政部门(盖章)年 月 日日期： 年编号： 证字(月)第日号编号：编号：受理日期：年月日放射诊疗许可变更申请表申请工程医疗机构(盖章)申请日期A4〔42号字原件全都。二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。排列。写主要负责人姓名。六、凡文字后有□者，应中选择与申请内容相符的方框中打√。X〔m〕和电压〔V线束能量等主要性能参数。后括号内填写该级别工作场所个数。出。医疗机构名称医疗机构名称负责人地 址联系人机 构放射工作人员数编号发证日期年月日介入放射学□DSA其他影像设备介入放射诊疗□申请XX射线CTCRDRX乳腺X牙科X一般X申请变机构名称□负责人□更事项原内放射工作场所□放射诊疗设备□ 放射诊疗工程□容为申请变更后的内容为变更放射诊疗工程、场所、设备,供给以下申请材料：□1.放射诊疗许可变更申请表□2.《医疗机构执业许可证〔具有经核准登记的医学影像科诊疗科目〔件〕□3.〔相关工作人员一览表〔医师资格证书、医师执业证书、学历证书、职称证书等有交资料复印件，相关学问培训〔2年内放射学问及法规培训〕及安康监护〔个人剂量检测状况、职业安康检查状况〕的证明材料〔复印件〕□4〔增或注销设备清单〕□5.大型医用设备配置许可证明文件〔增设备属于配置许可治理的放射诊疗设备，如CT、DSA〕□6.放射诊疗建设工程竣工验收合格证明文件〔建、改建、扩建工程，复印件〕提交 □7.增设备本年度放射诊疗设备放射防护性能检测报告〔交复印件,验原件〕资料 □8.《放射诊疗许可证》正、副本□9.需要提交的其它资料变更机构名称,供给以下申请材料：□1.放射诊疗许可变更申请表□2.当地机构编制部门或主管部门出具的证明文件，或已变更机构名称的医疗机构执业许可证□3.《放射诊疗许可证》正、副本变更负责人,供给以下申请材料：□1.放射诊疗许可变更申请表□2.上级主管部门出具的证明文件或任命打算，或已变更法定代表人、主要负责人的医疗机构执业许可证〔验原件交复印件〕□3.《放射诊疗许可证》正、副本生产装置名称 型号厂家

设备 主要 所在编号 参数 场所审查审查经办人(签章)审查机构(盖章)年月日卫生意见经办人(签章)年月日放射诊疗工作人员一览表单位名称〔盖章：序姓性诞生学专职工作从事放射医师资格技术职称培训体检体检考核个人其号名别年月历业称类别岗位工龄〔年〕