脑室-腹腔分流术治疗重度结核性脑积水的时机和效果

脑室-腹腔分流术治疗重度结核性脑积水的时机和效果

半体性脑炎（tm）是最严重的肺外淋巴结，可导致50%以上的患者死亡或严重的神经功能障碍。1临床数据1.1脑梗死超早期溶栓后脑炎指标检测TBH诊断标准病例排除标准:(1)经抗结核治疗,顺利拔除脑室外引流管,无颅内压升高症状持续2周;(2)经抗结核治疗脑脊液指标无明显改善者;(3)严重脑疝,已经出现呼吸、循环衰竭者;(4)家属不能接受手术风险及可能预后者。1.2tbh患者性别与年龄分布2007年1月至2012年4月收治符合上述标准的TBH患者17例,其中男7例,女10例;年龄10~55岁,平均(29.4±14.6)岁;均行VPS治疗。1.3肢体运动障碍情况发热(体温>37.5℃)10例,头痛15例,恶心、呕吐11例,颈项强直2例,颅神经麻痹2例,肢体运动障碍3例,昏迷3例。病情按改良Vellore分级1.5脑室外引流术及csd患者明确诊断后,均进行抗结核治疗。应用化疗药物包括:异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺、左氧氟沙星和地塞米松。出现TBH后应用地塞米松、醋氮酰胺减少脑脊液分泌。所有病例于发现脑积水、高颅内压者先行脑室外引流术(externalventriculardrainage,EVD),待结核病情得到控制后再行VPS。EVD首选右侧额角为穿刺点。如置管时间较长(预期超出10d),再改行左侧脑室额角行EVD,并拔除原置管。VPS均采用可调压脑室-腹腔分流系统进行。VPS选择非外引流侧脑室额角或枕角为穿刺点,分流管脑室端置于室间孔附近。依据患者耐受颅内压上限,术前初步调整到相应压力。术后卧床时间超过10h,快速压迫分流阀储液囊10次;分流阀平片确认设定压力。依据术后临床表现、腰穿压力和(或)复查头颅CT结果,调整分流阀。1.6统计方法应用SPSS13.0软件处理,计量资料采用ue003±s表示,采用t检验,计数资料采用卡方检验,P<0.05具有统计学意义。2结果2.1前后脑脊液变化17例患者均先行,再行。后,患者脑脊液指标,除蛋白浓度外其他指标较EVD前均明显改善(P<0.05),见表1。2.2ct结果图1VPS术后1周,88.2%(15/17)患者进行分流阀调压,复查CT示患者没有裂隙脑室和硬膜下积液发生。术前设定分流阀初始压力为(147.6±12.3)mmH2.3gos评估预后按GCS评分将患者分为4组:GCS评分分,评分分,评分分,评分≤8分。VPS术后患者意识状态较术前明显改善(P<0.05,表2)术后1月,按GOS评估预后,5分4例(术前均为VelloreⅢ级者),4分8例(术前VelloreⅡ级1例,Ⅲ级5例,Ⅳ级2例),3分4例(术前均为VelloreⅡ级者1例),死亡1例(术前均为VelloreⅣ级者)。死亡该病例伴发脊髓膜炎,病程迁延4个月,实施VPS后短期出现分流阀堵塞,再次行EVD,引流液中可见沉淀样物,因患者家属放弃抢救而死亡。3tbh的治疗价值TBH包括交通性脑积水和非交通性脑积水。交通性脑积水形成原因:(1)脚间池、环池等处的蛛网膜被结核渗出物阻塞,造成脑脊液循环障碍我们认为TBH外科治疗方案的选择与TBH的病理机制直接相关。轻症TBM患者,蛛网膜纤维粘连不严重,脑脊液循环轻微受阻,此时脑脊液分泌速率如果升高至一定程度,可引起TBH。这类TBH主要成因是脑脊液生成速率高于回吸收速率。TBM经及时积极的抗结核治疗常能获得治愈。因此,这类TBH的治疗目标之一是在抗结核期间内,有效减少脑脊液净生成量。一部分患者可通过口服碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺获得较好疗效进展型TBM,蛛网膜纤维粘连严重,脑脊液循环阻塞,脉络膜分泌脑脊液增加,蛛网膜颗粒吸收脑脊液的功能减退,形成交通性脑积水。炎性渗出物堵塞中脑导水管和第四脑室开口,常形成非交通性脑积水。此类患者,EVD时间长且引流管难以拔除,继发感染风险升高。本组病例多属于此类型。尽管文献[10]报道,对于儿童TBH患者,及早实施VPS可以获得良好预后。但我们认为,改良Vellore评价系统Ⅲ、IV级患者,脑脊液蛋白含量及白细胞计数显著异常,可造成分流管早期堵塞,导致其进一步升高中枢神经系统感染结核杆菌后会出现不同程度调节机能下降。脑室耐受颅内压变动的能力减退。我们发现本组病例多数患者对颅内压适应能力减退。140~160mmH本组病例通过EVD、VPS治疗,患者意识显著改善。术后1个月的随访期间,所有Vellore分级Ⅱ、Ⅲ级患者获得较为满意的治疗效果。由于结核性脑炎、脑缺血、脑梗死等TBM并发症发生比例不同,因此各研究报道的结果也不尽相同消化系统不适症状是TBH术后常见并发症,通常能够短期内自愈。VPS后腹腔感染结核,虽然理论上存在可能性,但罕见报道本研究入选患者以重度TBH为主,预后评估难免出现一定偏差。本文