吴孟超肝外伤62例报告

吴孟超肝外伤62例报告

肝脏损伤在腹部损伤中占20%30%，右肝损伤比左肝多。1临床数据和方法1.1吴孟超肝外伤病例选择本组62例,男41例,女21例。年龄15~62岁,平均35.1岁。受伤至入院时间0.5~10h,平均3.0h。入院时57例生命体征平稳,4例生命征不平稳:1例收缩压85mmHg,舒张压45mmHg,心率125次/min,脉搏124次/min,血红蛋白76g/L;1例收缩压80mmHg,舒张压54mmHg,心率134次/min,脉搏134次/min,血红蛋白74g/L;1例收缩压82mmHg,舒张压44mmHg,心率130次/min,脉搏128次/min,血红蛋白72g/L;1例收缩压80mmHg,舒张压54mmHg,心率128次/min,脉搏126次/min,血红蛋白70g/L。受伤原因:车祸48例,钝器击伤13例,刀刺伤1例。合并其他脏器损伤21例:肢体骨折5例,胸外伤13例,腹腔内其他脏器损伤3例(脾破裂1例,结肠损伤1例,胰腺损伤1例)。受伤部位:2例位于Ⅱ段,6例位于Ⅲ段,4例位于Ⅳ段,6例Ⅴ段,4例位于Ⅵ段,4例位于Ⅷ段,7例位于Ⅱ、Ⅲ段,10例位于Ⅳ、Ⅴ段,5例位于Ⅴ、Ⅷ段,6例位于Ⅵ、Ⅶ段,6例位于Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段,2例位于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段。根据吴孟超肝外伤分级病例选择标准:1有上腹部外伤史;2经CT检查确诊存在肝破裂;3血流动力学稳定或经积极的输血、补液后患者的血流动力学能够稳定(收缩压≥90mmHg,心率≤100次/min,血红蛋白≥90g/L);4入院后经保守治疗无好转;5既往无腹部手术史;6患者及家属同意行腹腔镜手术者。排除标准:1入院时血流动力学不平稳且经积极的输血、补液治疗后仍不能恢复平稳者;2既往有腹部手术史;3患者及家属不同意行腹腔镜手术,要求行开腹手术。1.2肝破裂的切除1.2.1手术器械德国Storz腹腔镜操作系统,美国强生超声刀GEN300系统,美国强生腔镜直线型切割吻合器、双极电凝、可吸收生物夹、腹腔镜下结扎夹(Hem-o-lok),可吸收止血纱布,明胶海绵。1.2.2手术方法若患者失血较多,可立即输血,边抢救边手术治疗。62例肝外伤经保守治疗无效后,行手术治疗。常规备血1000~3000ml。采用全麻插管麻醉,取“人”字形仰卧位。术者位于患者的左侧,扶镜手位于患者的两大腿之间,助手位于患者的右侧。先于脐上缘取1.0cm小切口置气腹针,成功建立气腹后(10~12mmHg),置入10mmtrocar,置入腹腔镜。探查腹腔,若证实为左肝破裂,术者位于患者右侧,助手位于患者左侧。根据肝脏破裂的部位,左锁骨中线与左肋骨下缘的交界,左肋缘下靠外侧置入5mmtrocar,右锁骨中线与右肋骨下缘的交界,右肋缘下靠外侧置入5mmtrocar,主操作孔的位置根据肝破裂的部位,选择在左侧或右侧肋缘下外侧,置入10mmtrocar。Ⅰ、Ⅱ级肝破裂通常采用电凝止血、止血纱布填塞。对于肝破裂Ⅰ、Ⅱ级患者,腹腔镜下视野较大,在血凝块聚集的部位,寻找受伤部位,由于损伤较表浅,出血部位较容易确定。用双极电凝凝固止血;若血管较粗,可用Hem-o-lok止血;若出血的血管未能及时找到,先用纱布按住出血部位,大多数出血点经按压后能够止血,若仍有出血,在按压的基础上分离周围肝组织,找到出血点后用可吸收生物夹夹闭。对于Ⅲ级肝破裂,由于破口较深,可根据破口所在的部位,先用纱布按压暂时止血后,分离肝周围韧带,肝脏游离后,可使用电凝止血;若出血仍不能止住,可分离肝左或肝右动脉,上生物夹夹闭后大多数出血可控制。由于Ⅲ级肝破裂裂口较深,可填塞可吸收止血纱布止血,还可根据破口的情况,若缝合容易,使用polyprolene缝合线进行缝合。对于Ⅳ~Ⅴ级肝破裂,由于损伤较重,往往需要行清创性肝切除。经腹腔镜探查确定需要行腔镜下清创性肝切除时,可先用纱布按压暂时止血,用超声刀离断需切除肝脏的肝实质,遵循“由浅入深”的原则,在暴露出较粗的血管后,用切割闭合器迅速切断,可迅速完成清创性肝切除术。出血得到控制后,用吸引器冲洗腹腔,右肝脏下或小网膜孔处放置腹腔引流管后,经右侧戳孔引出。若能在短时间内估计无法完成止血并结束手术,立即中转开腹手术。2不同级别患者手术情况56例顺利完成腹腔镜下手术,手术成功率90.3%(56/62)。6例因出血过多,且难以在短时间内寻找到出血点而中转开腹,其中肝损伤Ⅲ级2例、Ⅳ级3例、Ⅴ级1例。Ⅰ、Ⅱ级患者均腹腔镜下完成手术,无中转开腹。1例Ⅲ级肝破裂术后3d发生胆漏,经通畅引流,术后9d痊愈出院。1例Ⅳ级肝破裂术后4d发生胆漏,经通畅引流12d痊愈出院。1例发生梗阻性黄疸,可能是肝脏小的胆管在术中结扎后造成胆汁梗阻,经保肝治疗后,术后14d梗阻消失出院;1例Ⅴ级肝破裂发生全身多器官功能障碍,术后3d死亡;1例Ⅴ级肝破裂术后第1天发生胆道出血,经积极的输血、补液、止血治疗后,第3天出血停止,第7天顺利出院,见表1。并发症发生率8.1%(5/62),病死率1.6%(1/62)。61例术后随访3个月,患者恢复良好。3腔镜下行肝脏破裂的适应证自1991年Reich等成功报道世界第1例腹腔镜肝脏切除术以来,随着腔镜器械的不断改进,止血方法的增多,腹腔镜下肝切除已有越来越多的报道。在国内,肝左外叶切除的“金标准”术式已经是腹腹腔手术我院自20世纪90年代开展腹腔镜技术以来,经过20多年的发展,积累了丰富的腹腔镜手术操作技术。在完成择期的腹腔镜下肝切除手术后,熟练掌握腔镜下肝脏止血、肝实质离断、血管的分离、结扎等技术后,开展了腹腔镜下肝破裂修补术。我们认为腹腔镜下肝破裂修补是可行的。对于较轻的肝损伤,只需电凝止血就可以有效完成手术。若遇到较粗的血管破裂,可以通过用Hem-o-lok止血;若遇到肝脏碎裂,无法辨清出血点时,可通过切割闭合器进行止血。在腔镜下行肝破裂修补术,由于手术视野较大,加之气腹压对肝脏的出血点有一定的止血作用,较开腹而言有一定优势。然而对于破裂较重的肝脏,尤其是Ⅳ、Ⅴ级肝损伤的患者,因腹腔内的积血较多,难以在短时间内完成手术,而手术时间的过长会增加患者的损伤,不建议采用腹腔下手术治疗。随着腔镜技术的发展,止血器械的增多,腹腔镜技术在肝脏外科将会有越来越广阔的应用前景,各种手术的禁忌证正在被打破。在手术并发症发生方面,Ⅰ、Ⅱ级患者恢复顺利,无并发症发生,且无中转开腹。随着损伤级别的增加,Ⅲ级以上的肝破裂行腹腔镜手术中转开腹率和并发症增加,腹腔镜手术的风险明显增加。因此,建议腹腔镜下行肝脏破裂的适应证为:1肝损伤Ⅰ~Ⅲ级。2血流动力学稳定或经积极的输血、补液后患者的血流动力学能够稳定(收缩压≥90mmHg,心率≤100次/min,血红蛋白≥90g/L)。3既往无腹部手术史的患者。既往有腹部手术史的患者,由于粘连的存在,需要先分离粘连,不能立即止血,因此,不建议行腹腔镜手术。4无其他受损脏器需要同时手术治疗者。若腹腔脏器或其他受损脏器需要同时行手术治疗时,由于损伤较重,腹腔镜下手术难以在短时间内完成手