医院评审-卫生部课件

医疗服务监管司评价处2011年8月25日，广东主要

内容《医院评审标准》编写原则《医院评审暂行办法》简介医院评审方法学体系优质医院创建与医院评审衔接2一、《医院评审标准》编写原则序号文件名称状态1三级综合医院评审标准（2011年版）已发布2三级心血管医院评审标准已起草完毕3三级妇产医院评审标准已起草完毕4三级肿瘤医院评审标准已起草完毕5三级儿童医院评审标准已起草完毕6三级眼科医院评审标准已起草完毕7三级口腔医院评审标准已起草完毕8三级传染病医院评审标准已起草完毕9三级精神病医院评审标准已起草完毕10二级综合医院评审标准已起草完毕11急救中心、站评审标准已完成初稿34体现分工、合作的整体管理理念5体现全面质量管理理念促进医院持续改进的进程计划Plan：分析现状提出问题诊断原因改进计划执行Do：成立组织明确分工运行程序记录检查Check：收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施处理Act：积累经验全面推广持续改进6体现不同管理层次的目标标准打分表达的方式ABCD优秀良好合格不合格有持续改进措施落实Act有监督、检查结果Check能有效执行Do有制度、规章、流程Plan≥85百分位数≥70百分位数≥50百分位数≤50百分位数国际先进要求国内先进要求国家规定、行业标准低于国家规定、行业标准起点72.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【C】1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。2.有与基层医疗机构预约转诊协议。3.规范开展基层医疗机构预约转诊工作。4.转诊预约患者携带转诊全面病历资料。【B】符合“C”，并1.有提高转诊质量的相关培训和指导。2.信息系统支持病历资料协同传输。【A】符合“B”，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。83.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★重点）【C】1.有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训。

2.有多种途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。3.每百张床位年报告≥10件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查、上报医疗安全（不良）事件。2.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。3.每百张床位年报告≥15件。4.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张床位年报告≥20件。3.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。94.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。

【C】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。【B】符合“C”，并1.专职部门或专人负责医疗质量与安全管理。2.各质量管理组织定期召开医疗质量与安全的专题会议，有记录。3.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。【A】符合“B”，并1.依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。10二、《医院评审暂行办法》简介第一章总则第二章评审权限与组织结构第三章评审申请与受理第四章评审实施第五章评审结论第六章监督管理第七章附则1112医院等级确定与设置规划、医院评审的关系行政部门在规划和审批设置医院时，应明确其建设目标，即医院类别、级别。行政部门通过评审，考核医院建设目标的达成情况，即确认医院等级。医院应按照其规划和审批设置的级别、类别对照相应标准接受评审。——新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。——医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。13医院等级确定与设置规划、医院评审的关系评审不合格对医院等级的影响。——整改后再次评审，结论为乙等或不合格。——再次评审不合格的，适当调低或撤销医院级别。14评审的组织机构探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。——《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》15评审的组织机构卫生行政部门与医院评审委员会或评审工作领导小组。评审组织：——在卫生行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。——是由卫生行政部门组建的或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。16评审的组织机构评审专家库：——由来自卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、医疗机构等方面的专家和群众代表组成。——建立健全评审专家遴选、培训、考核、管理等工作制度，逐步实现专业化的评审员队伍。17地方标准与国家标准的关系国家标准：卫生部统一制定各级各类医院评审标准。地方标准：在国家标准基础上，结合本地特点，在“标准只升不降，内容只增不减”的原则下，调整形成，报备后实行。18三、医院评审方法学体系医院社会评价自我评价专家评价统计评价19医疗质量评价方法的改变20抽样评价方法抽样的随机性、代表性关系到被抽取部分的样品质量能否代表全批质量。抽样评价合格与不合格是对被评价整体的情况而言的，并不具体指其中的单个产品。由这一特点可见，对于放过不合格品会造成严重后果，且能进行全数检查的产品，最好不用抽样检查方式来检查。——主要用于社会调查和工业产抽检。21全样本评价方法医疗服务的特点：——服务对象的个性化高，服务差异性大——服务风险性高——专业性强，同时同步性要求高——无形性、不贮存性……22全样本评价方法收集记录诊疗过程、反映诊疗结果等情况的数据信息，利用统计学方法开展全样本质量评价。利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院服务绩效。建立医院质量记录（排名）、专科质量记录（排名）、医师个人质量记录（排名）。——建立全国医院评审评价与质量监管平台23卫生部医管司24探索建立信息化网络平台，加强医院日常监管与评价。我司于7月20日印发《卫生部医管司关于开展医疗服务监管信息网络直报试点工作的通知》（卫医管评价便函〔2011〕116号），要求在《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》（卫办医政函〔2011〕54号）的基础上，建立医疗服务监管信息网络直报系统，开展医疗服务监管信息网络直报试点工作。卫生部医管司25

我部于7月28日印发《卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知》（卫办医管函〔2011〕683号），在全国范围内推广北京市先进经验和做法，规范病案首页填报工作，并在此基础上利用DRGs等方法开展医疗服务日常监管与医院评价工作。专家（现场）评价方法追踪方法学评价——由TXT格式的检查转向EXE运行过程的检查。——由评价诊疗行为的合理性转向评价诊疗过程的整体性。——由按部门一一对应的纵向评价转向按患者就医流程的横向评价。26卫生部医管司27追踪评价方法的类型：个体追踪（患者追踪）系统追踪（如药物管理及感染控制）追踪目标患者的选择标准：医疗机构诊治的前五大类疾病患者。与系统追踪相关的患者。跨越多个服务项目的患者（如需社区转诊的、需要随访的等）。转院患者。当天或第二天即将出院的患者。卫生部医管司28急诊入院胸痛患者急诊导管室病区手术室ICU药剂科门诊门诊入院肿瘤患者门诊病区检验科手术室麻醉科病理科营养科ICU门诊入院骨关节置换术患者门诊病区影像科手术室麻醉科输血科康复科ICU社会评价患者满意度调查——统一问卷内容——统一调查方法：抽样、发放、回收——独立第三方29优质医院创建与医院评审的衔接各地医院已开展的评审工作与国家评审工作新要求的衔接。优质医院创建与医院评审的衔接。30已开展的评审工作与新要求的衔接在卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》印发前，全国已有22个省区市制定了本地评审标准和办法，启动或完成了部分医院